Ревматоидный артрит

Внутренние болезни - Ревматические болезни

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Распространенность ревматоидного артрита очень велика. Он поражает от 0,4 до 1,3% населения мира; приводит к тяжелой инвалидизации людей преимущество молодого возраста (20-50 лет), при этом женщины болеют значительно чаще мужчин.

Классификация

I. По клинико-анатрмической характеристике:

РА: а) полиартрит; б) олигоартрит; в) моноартрит.

РА: а) с системными проявлениями – поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов; б) особые синдромы; в) псевдосептический синдром; г) синдром Фелти.

РА в сочетании с: а) деформирующим остеоартрозом; б) диффузными болезнями соединительной ткани; в) ревматизмом.

Ювенильный артрит (включая болезнь Стила).

II. По клинико-иммунологической характеристике:

серопозитивный;

серонегативный.

III. По течению:

быстро прогрессирующее;

медленно прогрессирующее;

без заметного прогрессирования.

IV. По степени активности процесса по клиническим данным: низкая; средняя; высокая; ремиссия.

V. По стадии РА по рентгенологическим данным:

околосуставный остеопороз;

остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры);

остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры;

остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры, костные анкилозы.

VI. По функциональной способности больного:

сохранена;

нарушена: а) профессиональная способность сохранена; б) профессиональная способность утрачена; в) утрачена способность к самообслуживанию.

Причины

Иммунопатологические нарушения (аутоагрессии);

генетические факторы;

инфекционные агенты (стрептококки, микоплазмы, вирусы и др.);

иммунопатологические реакции – синдром иммунокомплексной болезни.

Способствующие факторы

охлаждение организма;

неспецифические инфекции (ангина, холодный, влажный климат, тяжелая работа в сыром, холодном помещении, острые респираторные вирусные инфекции).

Симптомы

Зависят в значительной степени от продолжительности заболевания. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах. У 2/3 больных его развитию могут предшествовать грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита, гайморита, холецистита и др.

С самого начала болезни повышается температура тела, появляются боли и воспалительные изменения в суставах. Поражаются мелкие суставы кисти: проксимальные, пястно-фаланговые, лучезапястные. Суставы увеличиваются в объеме, кожа над ними часто гиперемирована, с повышенной температурой. Движения в суставах болезненные и в результате этого ограниченные. Характерно чувство сковывания по утрам, которое пропадает в середине или в конце дня. Чем дольше оно держится в течение дня, тем тяжелее протекает заболевание.

Вместе с воспалительными изменениями в суставах пи ревматоидном артрите наблюдаются общие симптомы, выразительность которых неодинакова – слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела.

Для ранней стадии ревматоидного артрита характерны следующие варианты течения:

моно- или олигоартрит с преимущественным поражением 1-2 крупных суставов – коленных, голеностопных, в дальнейшем процесс захватывает другие суставы, развивается ревматоидный полиартрит;

полиартрит со стойким симметричным поражением множества мелких суставов (классический вариант) – имеет стойкий и прогрессирующий характер;

нестойкий полиартрит, при котором в начале заболевания наблюдаются мигрирующие боли в суставах; под влиянием лечения симптомы уменьшаются;

полиартрит с лихорадочным синдромом – высокая температура тела, иногда с проливным потом, резкой слабостью, адинамией и др., но поражение внутренних органов отсутствует;

полиартрит с системными проявлениями, при котором наблюдаются узелки, располагающиеся под кожей в области локтя, пяточных сухожилий, по ходу локтевой кости.

Развернутая стадия заболевания характеризуется деформирующим артрозом. Развитие дегенеративных изменений сустава, прилегающей к нему костной ткани, атрофия близлежащих мышц приводят к стойким контрактурам, деформациям, анкилозам, подвывихам суставов. Формируется «ревматоидная кисть»: припухлость суставов запястья, пястно-фаланговых суставов и атрофия мышц, отклонение всей кисти в ульнарную сторону (ульнарная девиация, «плавник моржа»). При развитии сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании в проксимальных межфаланговых и сгибании в дистальных межфаланговых суставах пальцев кисти возникает деформация пальцев по типу «шея лебедя».

Значительное сгибание в пястно-фаланговых и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах приводят к деформации пальцев по типу «бутоньерки».

При длительном заболевании часто наблюдается анкилоз между суставами, что вызывает грубую деформацию кистей руки и выраженное нарушение их функций.

При ревматоидном артрите встречаются очень часто внесуставные поражения. На фоне поражения суставов (до 50%) наблюдаются патологические изменения сердца, которые протекают в виде подострого перикардита с небольшими выпотами. Поражение легких проявляется, чаще всего, сухим, малосимптомным плевритом или диффузным фиброзирующим альвеолитом и др. Поражение почек (амилоидоз) при ревматоидном артрите занимает отдельное место, являясь очень неблагоприятным фактором.

Васкулиты встречаются в виде высыпаний на коже, ревматоидных узелков, хронических язв на голенях, полинейропатии.

Диагностика

Основана на лабораторных и инструментальных показателях. При общем исследовании крови отмечается умеренная анемия. При высокой активности и большой продолжительности заболевания анемия более выражена. Количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов зависят от степени активности процесса.

Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель – повышенная скорость оседания эритроцитов.

При биохимическом обследовании крови в зависимости от активности процесса наблюдается уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего альфа₁- и альфа₂-фракций, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот.

При иммунологическом обследовании крови характерны наличие ревматоидного фактора в высоких титрах, снижение Т-лимфоцитов, увеличение IgM и IgG, снижение уровня комплемента и др.

Среди инструментальных исследований одним из самых результативных является рентгенография суставов. Основные признаки ревматоидного артрита – остеопороз около сустава, сужение суставной щели, краевые эрозии. Исследование синовиальной жидкости дает возможность более точно определить степень воспалительного процесса.

Лечение и уход

Лечение должно быть:

комплексны, долгим, сочетать медикаментозное воздействие с реабилитацией, а в некоторых случаях и с хирургическим лечением;

дифференцированным (с учетом стадии заболевания, характера его протекания, активности процесса);

непрерывным (стационар – поликлиника – санаторий);

индивидуальным (с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости медикаментов и др.).

Медикаментозные средства, используемые в лечении ревматоидного артрита:

1. Симптоматические препараты, уменьшающие проявления воспаления в суставах, включают НПВС и ГКС.

НПВС подразделяются на несколько классов в зависимости от блокирования циклооксгеназы 1 и 2 (ЦОГ). Артриты сопровождаются повышением содержания ЦОГ-2, а ЦОГ-1 регулирует нормальную работу внутренних органов (желудок, почки, сосуды). При отсутствии поражения внутренних органов пациентам с артритом можно назначить диклофенак – до 150 мг в сутки, аэртал – до 200 мг в сутки. При желудочно-кишечных заболеваниях (обострение хронического гастрита, язвенная болезнь желудка) применяют препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2 (мовалис, найз, нимесил, целебрекс). Они назначаются как в виде таблеток, так и в других формах (растворы, мази, свечи).

Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите обладают выраженным противовоспалительным эффектом: преднизолон, метипред, целестон. Глюкокортикоиды применяют только при отсутствии эффекта от НПВС, до начала действия базисных препаратов не более 2-3 месяцев. Средние терапевтические дозы преднизолона составляют 5-10 мг/сут с постепенным снижением дозы. При необходимости доза может быть увеличена. Предпочтительнее использовать глюкокортикоиды внутрисуставно. При наиболее тяжелом течении заболевания, быстро прогрессирующих суставно-висцеральных формах ревматоидного артрита, ревматоидном васкулите, остром активном воспалении суставов используется пульс-терапия метилпреднизолоном не менее 1 г 1 раз в день в течение трех дней.

2. Препараты, модифицирующие течение болезни, замедляют прогрессирование ревматоидного артрита. С этой целью применяют аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), соли азота (тауредон), сульфасалазин. Чаще всего используют метотрексат – 15 мг в неделю. При неэффективности терапии метотрексатом возможна комбинированная терапия: метотрексат + делагил или назначение лефлюнамида (арава). Назначение препаратов этой группы требует врачебного наблюдения, лабораторного контроля (общий анализ крови, билирубин, печеночные ферменты – АСТ, АЛТ) и консультации окулиста.

Циклофосфамид и плазмаферез применяют при системных и висцеральных поражениях, особенно при торпедном течении процесса.

3. Препарат, контролирующий течение ревматоидного артрита, – ремикейд – позволяет остановить прогрессирование ревматоидного артрита. Первый курс, 600 мг в течение 2-х месяцев, в последующем постоянно 200 мг 1 раз в 2 месяца. Однако его применение ограничено высокой стоимостью.

В последние годы для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации димексида, который проникает через кожу и вызывает противовоспалительный эффект. Он может употребляться в сочетании с другими обезболивающими и противовоспалительными препаратами (анальгин, гепарин, гидрокортизон), что усиливает лечебный эффект.

Активность ревматоидного процесса может быть снижена путем использования физических факторов, обладающих десенсибилизирующим, рассасывающим и обезболивающим действием. Одна из основных задач лечения – возобновление функции пораженных суставов – достигается путем применения физических методов – лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии, хирургического лечения и др.

Профилактика обострения осуществляется в процессе длительного систематического наблюдения с поддерживающей терапией. Курортное лечение рекомендуется вне фаз обострения. В период пребывания на курорте больной должен принимать лечебные препараты, радоновые или сероводородные ванны, грязевые или озокеритовые аппликации, делать массаж, лечебную гимнастику.

Прогноз

При невыраженных воспалительных изменениях в одном или 2-3 суставах прогноз благоприятен. Когда в процесс втягивается большое количество суставов, воспалительный процесс сильно выражен и плохо поддается лечению, прогноз ухудшается. Развитие поражения внутренних органов также отрицательно влияет на прогноз.

Профилактика

Первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика ревматоидного артрита предусматривает, прежде всего, профилактику обострения заболевания путем настойчивого и комплексного лечения в ревматологическом кабинете поликлиники. В этот период контролируют реакцию больных на применение лечебных препаратов, проводят ЛФК, санацию очагов инфекции.