Россияне предпочитают НПВП

Каждый второй пациент в российских поликлиниках жалуется на боль. Каждый пятый взрослый житель Европы страдает от хронического болевого синдрома. А это без малого 19% населения континента, или 75 млн человек.

Боль. Острая или тупая, ноющая или колющая, периодическая или внезапная — она не щадит никого. А значит, вопрос поиска эффективных обезболивающих ЛС всегда актуален.

НПВП и парацетамол: один — ноль

В России главным помощником врача любой специализации являются НПВП. В нашей стране реализуется порядка 26 МНН, 108 торговых наименований. Отмечается существенный рост продаж рецептурных НПВП, особенно в розничном сегменте. Это в корне отличается от практики назначения обезболивающих препаратов за рубежом, где основная роль отводится парацетамолу. Российские же врачи считают его слабым лекарством, о чем свидетельствуют результаты опросов, проведенных в отечественных ЛПУ. Так, парацетамол выписывают около 18% врачей (терапевты), а НПВП отдают предпочтение 82% специалистов (терапевты, хирурги-травматологи, неврологи, педиатры, ревматологи). Статистика продаж также свидетельствует о том, что НПВП реализуется почти в 2 раза больше парацетамола (35% парацетамола против 65% НПВП). В целом же, продажа парацетамола в нашей стране составляет всего 4% от всего состава обезболивающих препаратов (НПВП, опиоидов, ненаркотических анальгетиков).

НПВП против ХБ

НПВП отличаются от других ЛС особым сочетанием обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего действия. У пациентов с ревматологическими заболеваниями такая комбинация терапевтических свойств особенно ценна для терапии ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, остеоартроза и дорсопатии, которые считаются основной причиной развития хронической боли (ХБ) в современном мире.

Число пациентов с остеоартрозом (ОА) составляет примерно 10–12% от популяции. 97% людей в возрасте старше 70 лет страдают ОА коленных суставов, 80% больных имеют некоторые ограничения в движении, а 25% из них не могут справиться с ежедневными бытовыми обязанностями. И если в Европе таким пациентам дают опиоиды (сильные и слабые) или ненаркотические анальгетики, то в российской клинической практике с этой целью активно применяются НПВП. По мнению специалистов, если использовать их не только по требованию, но и постоянно, в целях профилактики, то удается избежать рецидивов боли. Считается, что НПВП более эффективны, чем высокие дозы парацетамола, а также не уступают по выраженному обезболивающему эффекту большим дозам трамадола при ОА.

Оцениваем риски

Эффективность всех НПВП в средних и высоких терапевтических дозах при длительном применении принципиально не отличается. Поэтому в поисках ответа на вопрос, какой же препарат выбрать, необходимо брать в расчет количество и качество побочных эффектов. Их можно разделить на несколько видов:

желудочно-кишечные (диспепсия, язвы, кровотечения/перфорация, энтеропатия);

сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, декомпенсация ХСН, повышение риска тромбозов);

тромбоцитарные (нарушение агрегации, повышение риска кровотечения);

печеночные риски (повреждение печеночных клеток);

почечные риски (снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит).

Наибольший процент рисков от приема НПВП — со стороны ЖКТ (29%). Со стороны СС — 23%. Смешанные риски (СС и ЖКТ) — 10,8%.

Наиболее частое осложнение, возникающее во время приема НПВП, — диспепсия. Она не угрожает жизни пациента, но является основанием для прерывания терапии. Редко серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают при использовании с-НПВП (селективных). Среди н-НПВП (неселективных) наибольшая безопасность доказана для ацеклофенака, диклофенака, ибупрофена. Учет факторов риска, назначение более безопасных НПВП и ингибиторов протонной помпы (ИПП) позволяет снизить частоту осложнений со стороны ЖКТ.

Известно, что н-НПВП способны повышать АД и снижать эффективность большинства антигипертензивных препаратов. С-НПВП не влияют на АД и эффективность лекарственных средств для его снижения. Так, нимесулиди мелоксикам, по словам А. Е. Каратеева, уступают в проявлении прямых эффектов неселективным НПВП, но в своих побочных реакциях менее агрессивны в отношении ЖКТ. Значительный риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) возникает у лиц, принимающих высокоселективные НПВП (коксибы: целекоксиб, эторикоксиб).

Нужны ли НПВП «помощники»?

Вопрос назначения препаратов, которые помогут снизить риск НПВП-ассоциированных осложнений, давно вызывает интерес специалистов. НПВП-индуцированная гастропатия (кровотечения, перфорации, язвы) остается актуальной проблемой, несмотря на внедрение в клиническую практику с-НПВП. В качестве метода ее профилактики можно использовать Маалокс, который обладает мощным цитопротективным действием за счет образования защитного слоя на поверхности эпителия, что сопровождается повышением уровня ПГ в слизистой желудка. С применением НПВП происходит снижение синтеза ПГ, что приводит к повышенной уязвимости слизистой, нарушению микроциркуляции и образованию слизи. Невсасывающиеся антациды и ИПП являются препаратами выбора в предупреждении развития НПВП-ассоциированных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ.

Риск — польза: ищем оптимум

Особенно осторожно нужно назначать НПВП людям с кардиоваскулярным риском, ведь прием этих ЛС серьезно отражается на артериальном давлении. Те же рекомендации и в отношении пациентов с внутренними кровотечениями в анамнезе, а также людей, принимающих лекарства, влияющие на свертываемость крови (например, аспирин).

К группе умеренного риска относятся пациенты с диспепсией, курильщики, больные язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, люди пожилого возраста, а также те, кто принимает глюкокортикостероиды.

Иными словами, в расчет при назначении препаратов необходимо брать кардиоваскулярный риск и ЖКТ-риск (таблица). И на основании индивидуального подхода к пациенту выбирать для него НПВП более безопасного действия, а параллельно использовать специальные профилактические средства, которые помогут минимизировать возможное негативное воздействие ЛС на организм человека.

Таблица. Выбор терапии нестероидными противовоспалительными препаратами

Пациент	Низкий КВ-риск		Умеренный / высокий КВ-риск		Очень высокий КВ-риск
Нет ЖКТ-риска	Любые НПВП		Напроксен, целекоксиб, кетопрофен, ибупрофен		Не назначать!
Умеренный ЖКТ-риск	н-НПВП	ИПП	напроксен	ИПП
	Диклофенак Ибупрофен Напроксен Индометацин Кетопрофен	Лансопразол Омепразол Пантопразол		Омепразол Лансопразол Пантопразол
	с-НПВП
	Мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб, валдекоксиб, парекоксиб
Высокий ЖКТ-риск	с-НПВП	ИПП	целекоксиб	ИПП
Высокий ЖКТ-риск	Мелоксикам Нимесулид Целекоксиб Эторикоксиб Валдекоксиб Парекоксиб	Омепразол Лансопразол Пантопразол		Омепразол Лансопразол Пантопразол