Переношенная беременность

Проблема перенашивания беременности и запоздалых родов весьма актуальна в акушерстве. Целесообразно различать истинное (биологическое) и мнимое, физиологическое (хронологическое) перенашивание беременности или пролонгированную беременность.

Под истинно переношенной следует понимать беременность, которая продолжается более 10–14 дней после ожидаемого срока родов (более 290–294 дней). При этом ребенок рождается с признаками перезрелости и обычно имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 290–294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

При перенашивании беременности новорожденные имеют признаки перезрелости примерно в 1/5–1/3 всех наблюдений, следовательно, не в каждом случае перенашивания (более 10–14 дней) имеется угроза для плода.

Деление на истинное и мнимое перенашивание беременности наиболее полно удовлетворяет потребности современного акушерства. При установлении диагноза переношенной беременности требуется срочное родоразрешение. В случаях пролонгирования беременности достаточно лишь наблюдения за ее течением и состоянием плода.

Основными этиологическими моментами, ведущими к перенашиванию, считаются функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной женщины. При переношенной беременности нет объединения в одну динамическую систему как высших нервных центров, так и исполнительных органов из-за отсутствия признаков сформировавшейся родовой доминанты. Отмечается снижение биоэлектрической активности матки, низкая чувствительность рецепторов, заложенных в ее шейке. Известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность.

Перенашивание беременности возникает у женщин с поздним появлением менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже одного года) становлением менструального цикла.

Хронические тонзиллиты, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушение жирового обмена, доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия), гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, бесплодие и др.), осложненный акушерский анамнез могут привести к перенашиванию беременности.

Установлено, что перенашивание беременности у первородящих (особенно пожилых) более распространено, чем у повторнородящих; чаще перенашивают беременность женщины умственного труда.

Одна из важных причин перенашивания беременности и аномалий в течении родового процесса — нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе. Установлено, что синтез эстрогенов возможен лишь при совместной эндокринной функции матери, плаценты и плода, в частности его надпочечников.

При переношенной беременности склеротические изменения в плаценте носят более выраженный и распространенный характер, чем при пролонгированной.

Нарушения обменных процессов и биосинтеза, обнаруженных в плаценте и миометрии, являются одними из звеньев в цепи изменений, ведущих к перенашиванию беременности.

Диагностика

Важно установить не только наличие хронологического перенашивания беременности, но и выявить его характер, т. е. истинное это перенашивание или пролонгирование беременности.

Срок беременности определяют по дате последней менструации, по данным предполагаемой овуляции, по информации первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.), данным УЗИ.

Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается по объективным данным ранней первой явки в женскую консультацию и данным УЗИ в 1-м триместре, и наименее точно срок беременности определяется по дате последней менструации.

Диагноз перенашивания беременности часто подтверждается после родов при осмотре ребенка и последа.

При истинном перенашивании беременности более 41 недели часто наблюдаются:

отсутствие нарастания веса беременной или снижение его более чем на 1 кг;

уменьшение окружности живота на 5–10 см, что обычно связано с сокращением количества околоплодных вод;

снижение тургора кожи;

реже — падение веса и уменьшение объема живота, что обусловлено вторичной гипотрофией переношенного плода;

маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод;

отсутствие болезненности при лежании на животе или надавливании на матку (признак Дольфа);

более высокое стояние дна матки;

выделение молозива, а не молока;

усиление или ослабление движений плода, что указывает на его гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;

изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода;

незрелость или недостаточная зрелость шейки матки;

крупные размеры плода.

При пролонгированной беременности из указанных объективных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

В диагностике истинного перенашивания беременности большую роль играют результаты дополнительных объективных методов исследования.

Данные фоно- и электрокардиографии плода оказывают большую помощь при диагностике перенашивания. Наиболее характерные признаки — монотонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепление зубца R на верхушке, увеличение длительности комплекса QRS плода, неравномерность амплитуды тонов на ФКГ, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.

При пролонгированной беременности отмечается некоторое повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS плода, увеличение его длительности по сравнению с этими показателями при доношенной беременности.

В настоящее время для оценки состояния плода используют кардиотокографию с программой автоматического расчета интегрального показателя состояния плода, что определяется по уравнению, которое заложено в компьютерной программе.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать — плацента — плод считается высокоинформативным неинвазивным методом.

При анализе кривых кровотока основное значение имеет не абсолютная величина, а соотношение между скоростью кровотока в различные фазы сердечного цикла. Наиболее показательно исследование кровотока в маточной артерии и артерии пуповины.

Для оценки состояния плода используется биофизический профиль. В это понятие входят: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная активность и тонус плода, количество околоплодных вод, а также степень зрелости плаценты.

Характерными признаками ультразвукового сложного сканирования при диагностике переношенной беременности служат: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 недель — 2,9 см, 41 неделя — 2,7 см, 42 неделя — 2,6 см), маловодие, отсутствие выраженного нарастания бипариетального размера головки плода после 40-й недели (40 недель — 9,42 см, 41 неделя — 9,45 см, 42 недели — 9,46 см), более четкие контуры головки и крупные размеры плода.

Применение УЗИ позволяет определить положение и предлежание плода, некоторые виды уродств (гидроцефалия, анэнцефалия, микроцефалия, мегаколон, гастрошизис, диафрагмальные грыжи), локализацию плаценты, ее толщину и диаметр, зрелость плаценты, петрификаты плаценты, количество околоплодных вод, размеры головки плода, срок беременности, предполагаемую массу плода и др.

При пролонгированной беременности увеличение бипариетального размера головки плода после 40-й недели продолжается и размеры плода более крупные, чем при доношенной беременности.

При переношенной беременности и меньше при пролонгированной имеются значительные нарушения в системе мать — плацента — плод, которые находят свое выражение в изменении уровня эстрогенов и прогестерона в моче, плазме крови беременной, амниотической жидкости и других биологических жидкостях.

Поэтому для определения функции плаценты и состояния плода при перенашивании беременности рекомендуется исследовать экскрецию эстриола в суточной моче беременных.

При исследовании содержания стероидных гормонов в плазме крови и амниотической жидкости установлено, что наиболее низкий уровень суммарных эстрогенов определяется при переношенной беременности. При этом содержание эстрогенов понижено в основном за счет эстриола.

Низкая концентрация эстриола у женщин с переношенной беременностью оказывает тормозящее влияние на рефлекторное воздействие гипоталамо-гипофизарной системы и увеличение продукции окситоцина и синтез простагландина в плаценте, вызывающих сократительную деятельность матки.

При недостаточности эстрогенных гормонов нарушается подготовка шейки и нижнего сегмента матки к родам. Большой процент незрелости шейки матки при переношенной беременности связан с дефицитом эстрогенных гормонов и прежде всего — эстриола.

При пролонгированной беременности содержание суммарных эстрогенов в плазме крови и амниотической жидкости было наиболее высоким, главным образом за счет эстрона, в то время как уровень эстрадиола почти не изменяется, а эстриола снижается.

Наибольшее снижение количества эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме женщины с пролонгированной беременностью, приводят к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развязывание родовой деятельности.

Такие резкие изменения концентрации стероидных гормонов в различных средах фето-плацентарного комплекса являются следствием дисфункции плаценты (перенашивания беременности), поэтому задерживается своевременное развитие родовой деятельности и отмечаются ее более частые аномалии и нарушения состояния плода (гипоксия).

На перенашивание беременности указывают результаты цитологического исследования влагалищного мазка. Цитологическими признаками перенашивания беременности следует считать пролонгирование третьего и четвертого цитотипа влагалищного мазка.

Для дифференциальной диагностики пролонгированной и переношенной беременности, определения степени зрелости плода и его функционального состояния, наряду с другими методами исследования, особое значение имеет биохимическое исследование амниотической жидкости, которую обычно получают путем трансабдоминального амниоцентеза.

Уже визуальная оценка характера амниотической жидкости свидетельствует о состоянии плода (окрашивание околоплодных вод меконием) и помогает диагностике переношенной беременности.

Для диагностики перенашивания беременности и определения степени зрелости плода целесообразно исследовать активность термостабильного изофермента щелочной фосфатазы, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), концентрацию глюкозы, молочной кислоты, креатинина, общего белка, отношение лецитина к сфингомиэлину и др.

Из биохимических методов исследования амниотической жидкости наиболее информативны отношение лецитина к сфингомиэлину, определение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, концентрации глюкозы, молочной кислоты и общего белка.

Исходя из имеющихся на сегодняшний день клинических данных, инструментальных и особенно биохимических исследований установлено, что по всем показателям пролонгированная беременность стоит ближе к доношенной.

Течение беременности и родов

До настоящего времени роды при переношенной беременности независимо от характера перенашивания называли запоздалыми. Целесообразно роды при пролонгированной беременности именовать запоздалыми, а при истинном перенашивании — запоздалыми родами перезрелым плодом.

У многих женщин при переношенной беременности роды приходится вызывать искусственно.

Длительность родов при переношенной беременности значительно выше по сравнению с доношенной и пролонгированной:

при переношенной у первородящих она составляет 15,19 ± 0,48 ч;

при пролонгированной — 12,35 ± 0,62 ч;

при доношенной — 11,56 ± 0,40 ч;

у повторнородящих — соответственно 9,0 ± 0,87 ч, 6,93 ± 0,61 ч и 6,89 ± 0,29 ч.

При переношенной беременности чаще, чем при доношенной, наблюдается несоответствие между размерами таза матери и головкой плода в связи с ее пониженной способностью к конфигурации из-за большой плотности костей черепа и значительных размеров головки.

Течение родов при перенашивании беременности характеризуется большим числом осложнений: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма.

Страданию плода в родах способствуют:

нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с дегенеративными изменениями в плаценте;

хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;

большая чувствительность к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС;

пониженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;

нередко крупные размеры плода;

частые нарушения сократительной деятельности матки (в 5–8 раз);

возрастает число оперативных вмешательств.

Показаниями для наложения акушерских щипцов служат гипоксия плода, слабость родовой деятельности, часто в сочетании с внутриутробной гипоксией. Нередко прибегают к наложению вакуум-экстрактора, извлечению плода за тазовый конец. Операция кесарева сечения до начала родовой деятельности и в родах обычно производится по совокупности показаний. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникает чаще, чем при своевременных родах, в основном из-за понижения сократительной деятельности матки, а также нарушения процесса отслойки плаценты.

Течение родов при пролонгированной беременности характеризуется большим числом осложнений, чем при доношенной беременности, и меньшим — чем при переношенной.

См. окончание статьи