Ensase.net

Переношенная беременность

Окончание статьи. См. начало

Ведение беременности и родов

Тактика зависит от характера беременности — переношенная или пролонгированная. При выборе метода родоразрешения в случае перенашивания беременности оценивают состояние плода и его компенсаторные возможности с помощью допплерометрического исследования плодового кровотока, кардиотокографии, УЗИ и др., а также биологическую готовность организма беременной к родам — зрелость шейки матки.

В большинстве случаев переношенной беременности выявляется незрелая или недостаточно зрелая шейка матки. Если при этом отсутствуют признаки страдания плода, проводят подготовку к родам.

При незрелой или недостаточно зрелойшейке матки используют фармакологические, механические, электрические методы подготовки к индукции родов. Из медикаментозных средств применяют простагландины (ПГЕ2). Их выпускают в виде геля, таблеток, раствора. Препидил в виде геля содержит 0,5 мг динопростона в 2,5 мл шприце и вводится в цервикальный канал, реже — в задний свод влагалища. Для вагинального введения используют гель, содержащий 2 или 10 мг динопростона (цервидил), или вагинальные таблетки, содержащие 3 мг динопростона, или свечи.

 

Заслуживает внимания использование синтетического аналога ПГЕ1 — мизопростола. Его выпускают по 100 или 200 мг в таблетках. Используют для созревания шейки матки перед индукцией родов и вводят орально или вагинально.

При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции родов проводят кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Если показатели кардиограммы нормальные, рекомендован переход на прерывистый режим наблюдения.

При целом плодном пузыре и зрелой шейке матки эффективный метод родовозбуждения — амниотомия. Нецелесообразно одномоментно проводить амниотомию и назначать сокращающие матку средства, потому что примерно в половине случаев только одна амниотомия вызывает родовую деятельность. После вскрытия плодного пузыря следует выждать не менее 40 мин, пока не восстановится маточно-плацентарный кровоток, и только после этого назначать сокращающие препараты. Рекомендовано выжидание после амниотомии в течение 2–3 ч. При отсутствии регулярной родовой деятельности приступают к введению окситоцина. Если несмотря на применение окситотических средств родовая деятельность не наступает в течение 3–5 ч, проводят кесарево сечение.

С целью индукции родов и родостимуляции целесообразно введение окситоцина
в/в капельно. Уже через 10–15 мин после начала введения устанавливается регулярная родовая деятельность.

Окситоцин — высокоактивный препарат, который может вызвать осложнения опасные для матери и плода, если акушер не знает его основных фармакологических свойств, доз, показаний и противопоказаний к назначению.

Доза окситоцина, необходимая для родовозбуждения, обычно не превышает 10 ЕД. При правильно подобранной дозировке препарат не оказывает отрицательного влияния на состояние матери и плода.

Доза окситоцина должна быть индивидуальной в зависимости от готовности матки, показаний, акушерской ситуации, состояния плода. Необходимо дозировать препарат в миллиединицах в минуту. Однако на практике обычно используют дозирование в каплях в минуту при стандартном разведении окситоцина в изотоническом растворе натрия хлорида или в растворе глюкозы. Более целесообразно капельное введение раствора окситоцина с помощью прибора Pump — инфузомат.

Для в/в введения 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Смесь вводят капельно, начиная с 6–8 капель/мин, постепенно увеличивая количество капель через каждые 5–10 мин на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное число капель/мин не должно превышать 40. Обычно раствор окситоцина вводят со скоростью 20–30 капель/мин.

Чтобы избежать передозировки препарата, необходим контроль за сократительной активностью матки и сердцебиением плода (кардиотокография, партограмма).

Введение окситоцина следует прекратить, если число схваток более 5 за 10-минутный интервал или более 7 за 15-минутный интервал при длительности схваток более 60–90 с или имеется выраженное нарушение сердечной деятельности плода.

Если введение окситоцина в течение 3–5 ч не вызывает регулярную родовую деятельность и не способствует раскрытию шейки матки, дальнейшая или повторная инфузия его не целесообразна. В этом случае ставят вопрос о кесаревом сечении.

Введение раствора окситоцина продолжают на протяжении всего родового акта, включая и ранний послеродовой период (10–15 мин). Более раннее его прекращение может вызвать ослабление родовой деятельности и развитие затяжных родов. Продолжение введения в последовом и раннем послеродовом периодах позволяет снизить кровопотерю в родах.

Если родовозбуждение окситоцином начинают при целом плодном пузыре, то при развившейся регулярной родовой деятельности с целью ускорения родов производят его вскрытие. Подобная тактика позволяет на 4–5 ч сократить длительность безводного промежутка.

Обезболивание родов должно быть дифференцированным, т. к. при хронической гипоксии плода обезболивающие средства могут угнетать дыхательный центр и способствовать развитию асфиксии. В связи с этим метод выбора — эпидуральная аналгезия. Используют спазмолитические средства (но-шпа, баралгин, метацин и др.). Каждые 3–4 ч проводят профилактику гипоксии плода введением глюкозы, аскорбиновой кислоты.
Возможно в/в введение актовегина и вдыхание кислорода.

В третьем периоде родов проводят профилактику гипотонического кровотечения. С этой целью в/в капельно вводят 5 ЕД окситоцина в разведении на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить указанный раствор следует после рождения головки плода и продолжать в течение 15–30 мин после рождения последа.

Для профилактики кровотечения после рождения ребенка можно использовать карбетоцин (пабол) 100 мкг/мл в/в или в/м в верхнюю часть бедра, сразу после выделения последа.

 

Кесарево сечение

Плановое кесарево сечение как метод родоразрешения при переношенной беременности имеет преимущества перед родоразрешением через естественные родовые пути. Оно считается щадящим для плода, но небезопасно для матери. В связи с этим кесарево сечение не должно рассматриваться как рутинный метод родоразрешения, т. к. не решает проблему снижения высокой перинатальной смертности при переношенной беременности.

 

Показания к плановому кесареву сечению при переношенной беременности:

• незрелая шейка матки;

• отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 ч при вскрывшемся плодном пузыре;

• первородящие старше 30 лет;

• тазовое предлежание плода;

• крупные размеры плода и узкий таз;

• отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, после ЭКО, плодоразрушающие операции, мертворождение и др.);

• предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• неправильное положение плода (поперечное, косое);

• рубец на матке;

• внутриутробная гипоксия плода.

Кесарево сечение при переношенной беременности обычно производят при сочетании показаний.

 

Профилактика

Необходимо брать на особый контроль женщин, склонных (угрожаемых) к перенашиванию беременности.

Факторы риска:

• раннее (до 11 лет) или позднее (после 15 лет) наступление менархе;

• нарушения менструальной функции;

• инфантилизм;

• хронический тонзиллит;

• ревматизм;

• патология сердечно-сосудистой системы;

• заболевания почек;

• нарушение жирового обмена;

• эндокринопатии;

• гинекологические заболевания;

• осложненный акушерский анамнез (перенашивание беременности в анамнезе).

Женщинам, склонным к перенашиванию беременности, проводят физиопсихопрофилактическую подготовку к родам. В зимне-весенний период за 7–10 дней до ожидаемых родов дополнительно назначают витамины, особенно комплекса В, галаскорбин, прегнавит.

Беременную необходимо информировать о сроке предстоящих своевременных родов и при подозрении на перенашивание рекомендовать госпитализацию в стационар для обследования.

---