Что делать с вагинальными выделениями?

С проблемой вагинальных выделений акушеры-гинекологи встречаются ежедневно. Причин для патологических выделений множество. Среди них: инфекции, передаваемый половым путем (ИППП), цервициты, вагиниты, генитальный герпес, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и др.

Нередко выделения возникают в ответ на изменения гомеостаза организма в результате стресса, перемены климата, потребления высокоуглеводистой пищи, инфекционно-воспалительных заболеваний, чрезмерной интимной гигиены. Также они сопутствуют заболеваниям кишечника, мочевых путей, эндокринным нарушениям. При этом возбудители, определяемые при лабораторных исследованиях, являются представителями естественного микробиоценоза влагалища и наружных половых органов.

Нормальная микрофлора женских половых органов

Естественная микрофлора влагалища и наружных половых органов представлена широким спектром сапрофитных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). Из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста выделяют стрептококки, стафилококки, пептострептококки, бифидобактерии, коринебактерии, энтерококки, кишечную палочку, клебсиеллы, протей, фузобактерии, гарднереллы, атопобиум, микоплазмы, бактероиды, грибы рода Candida, превотеллы, вейлонеллы и др. Но содержаться они в небольшом количестве, не превышающем (для каждого) 10³-10⁴ КОЕ в 1 мл выделений.

Основными представителями вагинальной микрофлоры являются молочнокислые анаэробные бактерии, принадлежащие к семейству Lactobacilli, которые значительно доминируют над УПМ и составляют 10⁷-10⁹ КОЕ/мл. Лактобактерии поддерживают постоянство состава экосистемы влагалища и играют важную роль в неспецифической защите организма от инфекционной агрессии. Покрывая слизистую оболочку влагалища и шейки матки, они вырабатывают факторы гуморальной иммунной защиты, препятствуя адгезии других микроорганизмов. Кроме того, лактобактерии обладают антагонистическими свойствами к некоторым представителям кишечной флоры — кишечной палочке, протею, клебсиелле, предохраняя влагалище от контаминации ими. В процессе своей жизнедеятельности лактобактерии расщепляют гликоген, содержащийся в слизистой оболочке влагалища, с образованием молочной кислоты и перекиси водорода, создавая среду с низким уровнем кислотности (рН 3,5–4,5), неблагоприятную для размножения других микроорганизмов.

Микроорганизмы (микробы) — Мельчайшие живые существа, которые нельзя увидеть невооруженным глазом. По типу приспособленности к питательной среде различают сапрофитные, условно-патогенные и патогенные микробы.

Патогенные виды потенциально способны вызывать инфекционное заболевание.

Условно-патогенные виды могут вызывать инфекционное заболевание при снижении защитных сил организма.

Сапрофитные виды (например, дрожжи, молочнокислые бактерии и др.) не вызывают заболевания, т. к. они не способны размножаться в тканях макроорганизма

Вагиниты, вызванные УПМ

Вагиниты бывают воспалительного и невоспалительного характера. Воспалительные вагиниты в зависимости от вида возбудителя разделяют на неспецифические и специфические. К специфическим относятся трихомонадный, хламидийный, гонококковый и грибковый вагинит (вагинальный кандидоз). При обнаружении любых других УПМ вагинит является неспецифическим. Невоспалительный вагинит называется бактериальным вагинозом. Бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит и вагинальный кандидоз представляют вагиниты, вызванные УПМ, и являются основной причиной (90%) патологических вагинальных выделений.

Бактериальный вагиноз — невоспалительное заболевание (дисбактериоз) влагалища, характеризующееся резким снижением количества молочнокислых бактерий и чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативных анаэробных УПМ. Содержание лактобактерий составляет менее 10⁶ КОЕ/мл, среди них преобладают атипичные формы, непродуцирующие перекись водорода. В результате уменьшения концентрации перекиси водорода и молочной кислоты повышается уровень рН влагалищного содержимого > 4,5 и создаются условия для роста УПМ. В большом количестве обнаруживаются Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в синергизме со строгими анаэробами: Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobilluncus и др. Кроме того, чаще и в больших количествах выделяются аэробные микробы (Streptococcus, Staphilococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella и др.) и микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvo). Общая численность бактерий во влагалище значительно возрастает и достигает 10⁸-10¹¹ КОЕ/мл.

Во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста общая численность бактерий составляет 10⁵–10⁶ КОЕ/мл выделений, 95% которых представлены лактобактериями и только 5% — другими видами аэробных и анаэробных УПМ

Бактериальный вагиноз встречается у каждой второй женщины, предъявляющей жалобы на патологические выделения из половых путей. Его частота в 2 раза выше вагинального кандидоза и в 5–10 раз — хламидийного, трихомонадного и гонококкового вагинита вместе взятых.

Бактериальный вагиноз не относится к ИППП, но связан с сексуальной активностью женщины и может вызывать симптомы уретрита у мужчин. Происходящие во влагалищном биотопе изменения облегчают восходящее инфицирование ИППП: гонококками, хламидиями, трихомонадами, ВИЧ-инфекцией и др. Кроме того, накапливаясь в большом количестве, УПМ проникают в полость матки, вызывая хроническую воспалительную реакцию, приводя к бесплодию, невынашиванию беременности и снижению эффективности программ ЭКО.

Неспецифический вагинит — воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, сопровождаемое лейкореей и другими признаками воспаления. Для него также характерно уменьшение колоний лактобактерий и увеличение количества УПМ, преобладающими среди которых, в отличие от бактериального вагиноза, являются аэробные бактерии, такие как стафилококки, стрептококки и представители семейства Enterobacteriаceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей).

Вагинальный кандидоз — воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida, которое встречается у 5–10% женщин репродуктивного периода. Развитие кандидоза в основном расценивают как вторичную эндогенную инфекцию, резервуаром которой является желудочно-кишечный тракт. Основными причинами, способствующими проникновению грибов из аногенитальной области во влагалище и ведущими к их интенсивному размножению, является прием антибиотиков, глюкокортикоидов, потребление пищи с большим количеством углеводов. Предрасполагающими к заболеванию факторами служат ожирение, сахарный диабет и нарушение правил личной гигиены.

Факторы риска вагинитов, вызванных УПМ

Устойчивость экосистемы влагалища определяется факторами эндогенного и экзогенного происхождения. К развитию дисбиотических процессов в вагинальном микроценозе наиболее часто приводят: стресс, лечение антибиотиками, гормональная терапия, эндокринные и аллергические заболевания, снижение иммунной защиты организма, хронические запоры, инфекция мочевых путей. Уменьшение доли лактобацилл и повышение рН в содержимом влагалища происходит при повреждениях эпителиального покрова в результате полового акта, трещин, расчесов, при чрезмерной гигиене наружных половых органов. Нередко женщины при появлении неприятного запаха из половых путей прибегают к спринцеванию, которое не имеет ни гигиенического, ни профилактического, ни лечебного эффекта.

Спринцевание не имеет ни гигиенического, ни профилактического, ни лечебного эффекта, а усугубляет дисбиоз и является фактором риска ВЗОМТ

Нарушение экосистемы влагалища может возникать после полового акта вследствие действия спермы с высоким уровнем рН, при частой смене половых партнеров, во время аногенитальных контактов, при использовании некоторых спермицидов. Длительное маточное кровотечение, инородные тела во влагалище (тампоны, пессарии, швы при истмико-цервикальной недостаточности) нередко также вызывают патологические выделения из половых путей.

Клиника и диагностика вагинитов, вызванных УПМ

В основе вагинитов, вызванных УПМ, лежит уменьшение колоний лактобактерий, в результате чего изменяется рН вагинальной среды с кислой на щелочную и создаются условия для разрастания УПМ и их адгезии на освобождающийся эпителий слизистой оболочки влагалища.

Все происходящие изменения вагинального биотопа объединяются диагностическими критериями Амселя (наличие двух критериев из четырех позволяет установить нарушение вагинального микробиоценоза):

появление специфических белей из половых путей,

увеличение рН вагинального отделяемого,

«рыбный» запах,

наличие «ключевых клеток», представляющих собой эпителиальные клетки, покрытые сплошным слоем различных микроорганизмов.

Вышеперечисленным критериям в полной мере может соответствовать любой вагинит, вызванный УПМ. Для дифференциальной диагностики необходимо (и вполне достаточно) провести микроскопическое исследование вагинального отделяемого. Микроскопическая картина будет представлена большим количеством микрофлоры различной формы и размеров, располагающейся как свободно, так и на поверхности эпителия в виде так называемых ключевых клеток. Отличие между бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом заключается в лейкоцитарной реакции со стороны слизистой влагалища, которая при дисбиозе отсутствует, а при вагините — значительная, вследствие чего в вагинальном мазке обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) в количестве более 20 в поле зрения. Это обусловлено преобладанием аэробных стафилококков и стрептококков в содержимом влагалища, для размножения которых характерна тканевая воспалительная реакция с миграцией в очаг воспаления большого количества ПЯЛ.

При вагинальном кандидозе в микроскопической картине обнаруживаются споры и мицелии грибов нередко в комбинации с признаками бактериального вагиноза и/или неспецифического вагинита. Но в отличие от последних кандидоз может возникать не только в условиях дефицита лактобактерий, но и при их достаточном количестве. Грибы рода Candida прекрасно размножаются в условиях кислой рН вагинального содержимого. Вследствие этого для дифференцировки нарушений вагинального микробиоценоза простой рН-метрии выделений не всегда достаточно.

Кроме того, возбудители ИППП, такие как хламидии, трихомонады, гонококк и Mycoplasma genitalium, также могут колонизировать генитальный тракт, не нарушая нормальный рост лактобактерий и не изменяя рН влагалищного содержимого, из-за чего до 90% случаев инфицирования ИППП протекают бессимптомно. Поэтому международные и отечественные эксперты рекомендуют дополнительно к микроскопическому исследованию, обладающему низкими диагностическими возможностями в отношении облигатных патогенов, использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления антигенов хламидий, трихомонад, гонококка и Mycoplasma genitalium в отделяемом половых путей.

Окончательный диагноз вагинитов, вызванных УПМ, устанавливается при наличии у женщины жалоб на патологические вагинальные выделения, на основании данных микроскопического исследования и только после исключения ИППП методом ПЦР

Лечение вагинитов, вызванных УПМ

Шаг 1. Противомикробная терапия

Препаратами выбора для лечения бактериального вагиноза являются производные нитроимидазола и линкозамиды, которые наиболее активно подавляют размножение анаэробной микрофлоры:

метронидазол (2 г внутрь однократно, 500 мг 2 раза/сут 5–7 дней, вагинальный гель 0,75% 5 г ежедневно 5 дней);

клиндамицин (300 мг 2 раза/сут 7 дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня);

тинидазол (2 г внутрь однократно).

Все представленные в статье антибактериальные средства, обладая выраженной подавляющей активностью в отношении УПМ, не влияют на жизнедеятельность полезных молочнокислых бактерий

Исследования показали, что ни у одной из схем нет преимуществ в эффективности терапии, однако при местном использовании значительно реже возникают побочные эффекты.

Для лечения неспецифического вагинита рекомендуется использовать клиндамицин (300 мг 2 раза/сут 7 дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня). В сравнении с производными нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) он имеет более широкий спектр действия, включающий не только анаэробные, но и аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии.

В последние годы опубликованы результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали высокую эффективность лечения нарушений вагинального микробиоценоза еще двумя антибиотиками широкого спектра действия: рифаксимином (250 мг вагинально 5 сут) и нифурателом (250 мг вагинально 10 сут).

Терапия вагинального кандидоза проводится антимикотиками, среди которых препаратами первой линии являются азолы для интравагинального применения и приема внутрь.

Азолы интравагинального применения (имидазолы):

клотримазол (крем) 2% — 5 г — 3 сут;

миконазол (крем) 2% — 5 г — 7 сут, 4% — 5 г — 3 сут;

миконазол (свечи) 100 мг — 7 сут, 200 мг — 3 сут, 1200 мг — однократно;

бутоконазол 2% — 5 г — 3 сут;

тиоконазол 6,5% — 5 г — однократно;

терконазол 0,4% — 5 г — 7 сут, 0,8% — 5 г — 3 сут.

Наибольшая доказательная база (уровень доказательности 1А) лечения вагинитов собрана для деквалиния хлорида (флуомизина). В крупных многоцентровых рандомизированных зарубежных и отечественных исследованиях (БИОС-I/II) с участием 321 и 640 пациенток соответственно деквалиния хлорид показал сопоставимую эффективность с действием клиндамицина при лечении вагинитов, вызванный УПМ, при значительно лучшей переносимости и меньшей частоте развития кандидоза. Кроме того, вагинальные таблетки деквалиния хлорида обладают хорошей всасываемостью и меньшей текучестью в сравнении с хлоргексидином, поэтому назначаются один раз в сутки, не вызывая аллергических и других побочных эффектов, характерных для повидон-йода. При этом они более эффективно уменьшают количество «ключевых клеток» и ПЯЛ в вагинальном мазке.

Азолы для приема внутрь (триазолы):

флуконазол 150 мг — однократно;

итраконазол 200 мг — 2 раза/сут — 1 день.

При остром неосложненном вагинальном кандидозе, вызванном Candida albicans, все препараты местного и системного действия одинаково эффективны. В случаях рецидивирования процесса длительность и количество курсов увеличиваются, при этом необходимо идентифицировать вид кандидозной инфекции и исключить возможные факторы риска.

Антисептики

В настоящее время получено множество доказательств эффективности терапии вагинитов, вызванных УПМ, различными антисептическими средствами, такими как:

деквалиния хлорид 1 вагинальная таблетка — 10 мг — на ночь — 6 сут;

хлоргексидина гидрохлорид 1 свеча — 16 мг — вагинально — 2 раза/сут — 5 сут;

повидон-йод 1 свеча — 200 мг — вагинально — на ночь — 7 сут.

Все антисептики обладают широким неспецифическим спектром действия и подавляют рост аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также грибов рода Candida, при этом не влияя на жизнедеятельность колонии лактобактерий.

Шаг 2. Восстановление микробиоценоза

В настоящее время стало очевидным, что только антимикробная терапия при вагинитах, вызванных УПМ, является недостаточно эффективной. Как показал последний систематический обзор, через месяц после лечения только в 65–85% случаев отмечается клиническое и лабораторное улучшение, а в остальных — патологические выделения из влагалища рецидивируют.

Одной из причин хронизации процесса являются бактериальные пленки, формирующие невосприимчивость микроорганизмов к действию антибактериальных и антисептических средств. В результате уровень излеченности через 3 мес. составляет 60–70%, а через 6 мес. еще ниже. Значительное повышение эффективности терапии вагинитов происходит после проведения второго этапа, направленного на восстановление нормального микробиоценоза.

Наилучшие результаты продемонстрировало применение пробиотиков, содержащих живые лактобактерии. Они не только подавляют рост УПМ, ассоциированных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом за счет образования молочной кислоты, перекиси водорода и бактериоцинов, но и способны разрушать образованные ими биопленки, а также модулировать иммунный ответ и способствовать размножению колоний эндогенных лактобактерий.

Улучшению состояния вагинального микробиоценоза после антимикробной терапии способствуют вагинальные таблетки аскорбиновой кислоты. В то же время применение исключительно пробиотиков и/или закисление вагинальной среды без предшествующей антимикробной терапии для лечения вагинитов, вызванных УПМ, недостаточно.

Вагинальный микробиоценоз напрямую связан с состоянием здоровья женщины. При патологических вагинальных выделениях кроме правильного и своевременного лечения необходим также тщательный сбор анамнеза для выявления и исключения всех возможных факторов риска. Это позволит не только достичь полноценного восстановления вагинального микробиоценоза, но и предотвратить рецидивирование воспалительного процесса в дальнейшем.