Дисфункция лонного сочленения у беременных

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения, что способствует беспрепятственному прохождению плода через костный таз.

Однако эти изменения могут переходить физиологические границы, приводя к чрезмерному расслаблению сочленений таза, что сопровождается появлением болевого синдрома и располагает к разрыву лонного сочленения во время родов, особенно при механических воздействиях и оперативных вмешательствах.

12 процентов – частота дисфункции лонного сочленения у беременных

Этиология

К возможным предрасполагающим факторам дисфункции лонного сочленения относятся:

наличие дисфункции лонного сочленения в анамнезе;

тазовая нестабильность (асимметрия таза, анатомически узкий таз, остеохондроз, выраженный лордоз);

ферментативные изменения: повышенный уровень гиалуронидазы, уменьшенный синтез коллагена;

гормональные причины: повышенный уровень эстрадиола, прогестерона, релаксина;

метаболические причины: уменьшение содержания кальция, витамина D;

травматические причины (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, применение приемов Кристеллера — давление на дно матки, McRoberts — сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах и разведение в стороны во время родов).

У женщин с дисфункцией лонного сочленения среди экстрагенитальных заболеваний часто отмечаются пролапс митрального клапана, варикозное расширение вен, заболевания органов зрения (миопия), что указывает на наличие фенотипических признаков дисфункции соединительной ткани и косвенно — на возможность развития дисфункции лонного сочленения.

Осложнения беременности у женщин с дисфункцией лонного сочленения:

истмико-цервикальная недостаточность,

преэклампсия,

многоводие, многоплодная беременность.

Клиническая картина

Дисфункция лонного сочленения характеризуется диастазом (расхождением) лонного сочленения и болью в области симфиза, внизу живота постоянного или эпизодического характера.

Важным показателем является также интенсивность боли в области лонного сочленения в покое, при движении, пальпации, билатеральном давлении на кости таза и пальпации связок таза (во время влагалищного исследования).

Примерно у каждой десятой беременной наблюдаются отек и набухание над лоном, напряжение ягодичных и приводящих мышц, боль при билатеральном сдавлении таза, боль при пальпации связок таза во время влагалищного исследования. При выраженной клинической картине дисфункции лонного сочленения часто бывает положительным симптом Тренделенбурга.

Симптом Тренделенбурга — указывает на слабость средней ягодичной мышцы: если поставить здорового человека на одну ногу, то за счет сокращения ягодичных мышц противоположная сторона таза поднимается. При слабости средней ягодичной мышцы поднятие таза не происходит

Боли в области лонного сочленения при его дисфункции появляются уже в I триместре, но наиболее часто отмечаются в III триместре беременности. Их появление можно объяснить растяжением лонного сочленения, что, в свою очередь, ведет к раздражению нервных окончаний сочленения, нарушению крово- и лимфообращения (отеку), нарушению трофики тканей.

Способствует появлению болей в лонном сочленении и других сочленениях таза усиливающийся лордоз поясничного отдела позвоночника по мере увеличения срока беременности, что ведет к изменению статики и увеличению давления на лонное сочленение (увеличивается угол наклонения таза, растягиваются сухожилия прямых и косых мышц живота в месте их прикрепления к лонным костям, усиливается давление предлежащей части плода на тазовое кольцо).

Определенную роль играет дефицит кальция и витамина D3 в лонных костях, участвующих в формировании лонного сочленения.

Диагностика

Принципиально важным является определение степени тяжести дисфункции лонного сочленения, т. к. от этого во многом зависят тактика ведения беременности и выбор метода лечения и родоразрешения.

На основании данных клиники и специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) выделяют 3 степени тяжести дисфункции лонного сочленения: легкую, среднюю и тяжелую.

Для определения степени тяжести дисфункции лонного сочленения важны:

оценка величины расхождения лонных костей,

выраженность анатомических изменений в ЛС и прилегающих лонных костях,

выраженность болевого компонента.

Во всех случаях при УЗИ у беременных, начиная с ранних сроков, следует определять ширину лонного сочленения. В настоящее время, опираясь на данные УЗИ и МРТ, выделяют 3 степени расхождения лонного сочленения:

I степень — на 6–8 мм,

II степень — на 8–10 мм,

III степень — на более чем 10 мм.

Легкая боль при движении наблюдается у половины беременных с дисфункцией лонного сочленения, боль средней степени тяжести — у каждой четвертой и выраженная боль — у каждой десятой женщины.

Кроме ширины лонного сочленения следует оценить его структуру (отек, наличие жидкостных включений) и изменения структуры прилегающих лонных костей.

У небеременных женщин ширина ЛС равна 3,11 ± 0,6 мм, по мере течения беременности она возрастает и при доношенной беременности составляет 5,22 ± 0,54 мм, после родов (4−5-е сутки) — 4,5 ± 0,9 мм

Для подтверждения диагноза дисфункция лонного сочленения показано УЗИ. Для уточнения диагноза иногда прибегают к рентгенопельвиметрии (но только после 38 нед. беременности).

При рентгенологическом исследовании оценивают:

состояние лонного сочленения,

состояние прилегающих лонных костей,

размеры таза.

Дифференциация диагноза. Дисфункцию лонного сочленения нужно отличать от расхождения лонного сочленения, его остеита, разрыва:

для расхождения (диастаза) характерны расширение лонного сочленения до 10 мм и при этом отсутствие жалоб у беременной, безболезненность пальпации ЛС, отсутствие структурных изменений ЛС и прилегающих лонных костей;

при остеите лонного сочленения беременные обычно жалоб не предъявляют, нет выраженного диастаза. При МРТ выявляется склероз прилегающих лонных костей;

для разрыва характерно появление внезапной боли в области ЛС после родов, что может произойти при использовании приемов McRoberts, Кристеллера, извлечении плода с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора или при других влагалищных операциях. Для уточнения диагноза проводят УЗИ, рентгенологическое исследование, МРТ.

Болевой синдром не всегда коррелирует со степенью растяжения лонного сочленения и обусловлен его отеком, наличием жидкостных образований и изменениями структуры костной ткани лобковых костей.

Лечение

Этиология и патогенез дисфункции лонного сочленения окончательно не установлены, его лечение и профилактика не всегда эффективны. Заболевание связано с беременностью, а поэтому бережное родоразрешение, позволяющее избежать родового травматизма матери (растяжения и разрыва лонного сочленения) является лучшим методом терапии.

Дисфункция лонного сочленения у беременных не влияет на состояние плода и новорожденного.

Терапия сводится к снятию или уменьшению болей.

Во время беременности проводится консервативное лечение обычно в амбулаторных условиях, с участием акушера-гинеколога, акушерки, врача физиотерапевта, инструктора по лечебной гимнастике.

Гимнастика включает упражнения для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса. Занятия можно проводить в специальных физиотерапевтических кабинетах с группой беременных с ДЛС или индивидуально (проводит физиотерапевт или инструктор по лечебной гимнастике), а также в домашних условиях.

Весьма эффективным, особенно во II и III триместрах беременности, является использование специальных стягивающих и поддерживающих поясов (эластичных и ригидных).

Рекомендуется плавание в бассейне, водная аэробика (после 20 нед. беременности).

Лечебный эффект оказывает проведение сеансов ультрафиолетового облучения (УФО) области ЛС. Наиболее выраженный эффект наблюдается при сочетанном чередовании гимнастических упражнений и УФО, которые можно проводить курсами по 6−8 дней до конца беременности.

Эффективными являются препараты кальция с витаминами и минералами (после 20 нед. беременности), например кальцемин, в одной таблетке которого содержится 250 мг кальция, 50 МЕ витамина Д3 и минералы (цинк, марганец, медь, бор). Начинают прием препарата с 2 таблеток 2 раза в день в течение 2 нед., далее по 1 таблетке 2 раза в день в течение всей беременности и периода лактации (профилактика рахита у детей). От парацетамола следует воздержаться.

Для снятия болевого компонента в лонном и других сочленениях таза (крестцово-подвздошное) используют иглоукалывание (акупунктуру или акопрессуру), чрескожную электронейростимуляцию и перидуральную аналгезию 0,1% р-ром бупивакаина с фентанилом (12 мкг/мл).

Выбор метода родоразрешения

Критерием для выбора метода родоразрешения через естественные родовые пути является степень тяжести дисфункции лонного сочленения.

Для легкой степени дисфункции характерны:

невыраженная болезненность в области лонного сочленения в покое, при движении, перемене положения; при пальпации лонного сочленения и прилегающих лонных костей;

невыраженный диастаз лонного сочленения (менее 8 мм);

отсутствие изменений структуры лонного сочленения и прилегающих лонных костей при МРТ.

Критериями дисфункции средней степени являются:

умеренная болезненность в области лонного сочленения в покое, при движении, при перемене положения тела; при пальпации его и прилегающих лонных костей;

умеренный диастаз ЛС (более 8−10 мм);

отсутствие выраженных изменений структуры лонного сочленения и прилегающих лонных костей при МРТ.

При решении вопроса о родоразрешении через естественные родовые пути следует учитывать:

готовность к родам — зрелость шейки матки;

нормальные размеры таза (подтвержденные рентгенопельвиметрией, МРТ);

средние размеры плода;

головное предлежание;

согласие беременной на ведение родов через естественные родовые пути.

Естественные роды. В процессе родов используют эпидуральную аналгезию: обезболивающие средства (анальгин, промедол), спазмолитические средства (но-шпа, баралгин).

Во втором периоде родов противопоказаны использование приемов McRoberts, Кристеллера, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора

Частота осложнений в родах у женщин с дисфункцией лонного сочленения в виде несвоевременного излития вод, аномалий родовой деятельности, внутриутробного страдания плода, величины кровопотери в родах практически не отличается от таковых у женщин без дисфункции лонного сочленения.

Из осложнений послеродового периода отмечают гипогалактию, анемию, лохиометру, но значительных различий с подобными осложнениями у рожениц, не страдающих дисфункцией лонного сочленения, не выявлено.

После родов боли в области лонного сочленения уменьшаются и обычно через 5−6 дней исчезают. Если резкая боль появляется сразу после родов или в ближайшие дни, то это указывает на травматическое повреждение лонного сочленения (разрыв). Для уточнения диагноза используют специальные методы исследования (УЗИ, МРТ, рентгенопельвиметрию).

Абдоминальное родоразрешение. Кесарево сечение при дисфункции лонного сочленения легкой и средней тяжести в сочетании с другой акушерской или экстрагенитальной патологией производят в плановом порядке при доношенной беременности. Тяжелая степень дисфункции является показанием к кесареву сечению.

Течение послеоперационного периода обычно благоприятное. Из осложнений — анемия.

После абдоминального родоразрешения женщин с дисфункцией лонного сочленения тяжелой степени выраженные боли, требующие медикаментозного обезболивания, наблюдаются редко. Боли в области лонного сочленения исчезают к 4−5-м суткам после родоразрешения без какого-либо лечения, хотя диастаз сохраняется.

На 4−5-е сутки послеродового периода, независимо от способа родоразрешения, необходимо провести УЗИ матки, оценить ее состояние, а также определить ширину лонного сочленения и сравнить ее с показателями до родоразрешения.