Эндометриоз: основные симптомы и диагностика

Эндометриоз — гормонально-зависимое заболевание, характеризующееся присутствием и разрастанием функционирующих согласно менструальному циклу клеток эндометрия в виде очагов в других органах и тканях.

Очаги клеток эндометрия могут оказаться в половых органах и их тканях (в миометрии матки, маточных трубах, яичниках (образуются кисты), на шейке матки). Это — генитальный эндометриоз (встречается более чем в 90% случаев).

Виды генитального эндометриоза:

внутренний: очаги расположены в стенке матки — аденомиоз,

наружный: очаги расположены вне матки, т. е. в других половых органах.

Если очаги клеток эндометрия появляются вне половых органов (в кишечнике, брюшине, пупке и т. д.), то говорят об экстрагенитальном эндометриозе.

Помимо месторасположения очагов эндометриоза заболевание классифицируют по глубине прорастания в ткани.

Факторы возникновения

Причины возникновения эндометриоза окончательно не известны. Существует несколько версий развития заболевания. Возможно развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевой ткани (эмбриональные предпосылки), из которой впоследствии формируется эндометрий.

Интересна также имплантационная теория, предполагающая рефлюкс (обратный заброс менструальной крови и с ней частиц эндометрия) в брюшную полость.

Кроме того, существует мнение, что внутриматочные манипуляции (аборты, диагностические выскабливания, лапароскопия, кесарево сечение, ручное обследование послеродовой матки) способствуют попаданию эндометрия в стенку матки или в ток крови и развитию эндометриоза.

Не исключается влияние гормональных нарушений, поскольку гормоны оказывают существенное воздействие на очаги эндометриоза. Заболевание может обнаруживаться еще в репродуктивном возрасте, но с наступлением беременности состояние пациенток улучшается. Также известны случаи прекращения процесса разрастания клеток эндометрия с наступлением менопаузы.

Возможно, что к возникновению очагов эндометриоза ведет нарушение иммунного равновесия на фоне генетической предрасположенности.

Причинами бесплодия при эндометриозе может быть нарушение созревания фолликула и, как следствие, отсутствие овуляции, фагоцитоз спермы перитонеальными макрофагами. Часто к бесплодию приводит спаечный процесс в малом тазу в связи с расположением очагов эндометриоза на брюшине.

Клиническая картина

Очаги эндометриоза, которые фактически являются внутренним слоем матки (эндометрием), функционируют циклически, т. е. в соответствии с менструальным циклом, в конце которого происходит отторжение слизистой с кровяными выделениями.

Боли наиболее выражены в первые дни менструации. С окончанием менструации болевые ощущения обычно исчезают.

Если отторжение происходит в замкнутом пространстве, то при излитии крови ощущение боли возникает за счет повышенного напряжения внутри очага.

Если кровь изливается в брюшную полость, то болевой синдром возникает за счет раздражения брюшины.

Происходит нарушение менструальной функции: менструации становятся более обильными и продолжительными, чем при нормальном состоянии. Из-за этого возможно развитие анемии. Типично появление темных кровяных выделений за 2–3 дня до менструации и такой же «след» по ее окончанию.

При прорастании эндометриоза в прямую кишку сильные боли возникают при дефекации, если эндометриоз проник в мочевой пузырь — при мочеиспускании.

Встречаются и так называемые малые формы, когда очаги эндометриоза долгое время клинически не дают о себе знать. В результате со временем происходит образование спаек, возникает непроходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Основные симптомы эндометриоза:

очень болезненные менструации;

боли внизу живота, не связанные с менструацией, иррадиация болей в поясницу и копчик;

бесплодие;

боли во время полового акта;

кровянистые выделения из половых путей до и после менструации.

Ведущий симптом заболевания — болевой синдром, который развивается постепенно.

Диагностика

Гинекологический осмотр проводят перед менструацией: можно выявить увеличение матки, болезненность при пальпации; при эндометриозе шейки матки можно увидеть увеличенные темно-багровые очаги с мажущими кровяными выделениями из них.

Лабораторные исследования. Очень информативным (90%) является УЗИ, которое проводят на 23–25-й день менструального цикла, желательно с применением трасвагинального датчика.

Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза (85%). Исследование проводят на 5–7-й день менструального цикла. В матку вводят водорастворимый контраст. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

Диагностическая ценность МРТ превышает 90%. Определяется увеличение передне-заднего размера матки, выявляются губчатая структура миометрия или его узловая деформация в зависимости от формы аденомиоза.

Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.

Диагностическая ценность гистероскопии колеблется в пределах 30–90%. С ее помощью определяют эндометриоидные ходы слизистой матки, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт.

Лапароскопия помогает диагностировать различные формы наружного эндометриоза. Лапароскопия, кроме диагностической цели, применяется при хирургическом лечении как доступ к очагам эндометриоза. Также этот метод незаменим для диагностики эндометриоза брюшины.

Лечение

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре- и постменопаузе — радикальное удаление очагов эндометриоза, повышение качества жизни.

В последние годы установлено, что противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения.

Первым этапом лечения наружного генитального эндометриоза должно быть хирургическое вмешательство с использованием лапароскопического доступа, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Радикальное иссечение очагов эндометриоза обеспечивает лучшие отдаленные результаты по сравнению с коагуляцией (лазерная, электрическая и др.).

В пре- и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия.

Эндометриоз матки 1–2-й стадий (поражение слизистой оболочки до миометрия или до середины толщины миометрия) лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов. Можно также использовать гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4-й стадиях (поражение миометрия до серозного покрова или поражение париетальной брюшины) показано оперативное лечение.

В послеоперационном периоде у пациенток с наружным генитальным эндометриозом для профилактики рецидива рекомендуется применение антигонадотропинов (даназол и гестринон — не менее 6 мес.). С этой же целью назначают агонисты гонадотропинрилизинггормонов.