Привычное невынашивание беременности

Диагностика и лечение привычного невынашивания беременности — довольно непростое акушерско-гинекологическое мероприятие. Виной тому не только многократно переживаемые прерывания беременности, но и большая трудоемкость выявления и устранения приводящих к этому патологических состояний. Тем не менее, полное и своевременно начатое обследование позволяет быстро обнаружить возможные нарушения и с высокой вероятностью добиться рождения здорового малыша.

Физиологический механизм

Естественные роды как результат нормально развивающейся беременности наступают в пределах 38–40 недель. Если она прерывается раньше этого времени и позже 22 недель после зачатия, этот процесс называют преждевременными родами. Когда не удается сохранить беременность даже до этого срока, такое прерывание принято называть выкидышем.

Следует иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев прерывание беременности, особенно на ранних сроках, — это физиологический механизм, направленный на сохранение здоровья женщины и ее защиту от вынашивания потенциально нежизнеспособного потомства. Он включается в тех случаях, когда присутствуют несовместимые с жизнью генетические и хромосомные нарушения, возникшие на ранних этапах развития эмбрионов, либо единичные повреждающие воздействия на организм, способные фатально сказаться на здоровье женщины во время беременности и родов. Такие ситуации способны спорадически проявляться у всех женщин и не влекут за собой каких-либо патологических изменений в репродуктивной системе. Более того, многие из этих выкидышей происходят на таких ранних сроках, что и вовсе остаются незамеченными.

В зоне риска

Процент женщин репродуктивного возраста, которые могут столкнуться с проблемой привычного невынашивания беременности, невелик: 1–5%. В таких случаях при отсутствии очевидных показаний проводить сложные диагностические мероприятия для выявления факторов привычного невынашивания нецелесообразно — их можно попросту не обнаружить, потеряв при этом изрядное количество драгоценного времени.

Вероятность того, что женщина не выносит плод, начинает значительно возрастать только после двух самопроизвольных выкидышей подряд. По статистике, в этом случае риск потери следующей беременности составляет 36–37%. Многие акушеры-гинекологи предлагают начинать обследование женщины именно с этого момента. В такой ситуации необходимо строго учитывать историю предыдущих беременностей, наличие гинекологических заболеваний, общее состояние здоровья и, безусловно, возраст будущей мамы. Он играет существенную роль. В среднем, до 29 лет вероятность самопроизвольного прерывания беременности у женщины не превышает 10%, затем начинает постепенно расти, и к 45 годам достигает отметки 50%. В большей степени это связано с увеличением числа генетических и хромосомных нарушений в развивающихся эмбрионах. Однако нельзя исключать и накопившийся с возрастом багаж соматических болезней.

Не остается никаких сомнений в том, что 3 и более выкидыша требуют непременного обследования женщины, невзирая ни на какие сопутствующие обстоятельства. Это связано с тем, что вероятность привычного невынашивания в таких случаях приближается к 50%. Именно поэтому ВОЗ предлагает начинать обследование на предмет установления причин привычного невынашивания только после трех преждевременно прерванных беременностей на сроках до 22 недель.

Привычное невынашивание может быть обусловлено множеством факторов, которые классифицируются по системам и органам. Ученые выделяют генетические, эндокринные, инфекционные, анатомические, иммунологические факторы, а также причины, связанные с нарушением функции свертывающей системы крови (тромбофилические). В отличие от спонтанно возникающих нарушений, эти причины постоянно присутствуют в организме, не исчезают с течением времени и оказывают постоянное негативное влияние на развитие беременности. В тех редких случаях, когда все известные причины исключены, привычное невынашивание считается идиопатическим, или, другими словами, необъяснимым.

Генетические факторы

Все известные в настоящее время причины привычного невынашивания оказывают влияние на беременность двумя путями. Первый путь связан с патологией самого эмбриона, с его неспособностью самостоятельно развиваться вследствие некоторых критических аномалий. К таким последствиям в подавляющем большинстве случаев приводят генетические факторы привычного невынашивания. Они могут быть связаны как с наследственными генетическими заболеваниями, так и с хромосомными аномалиями у одного или обоих супругов. Отличительная особенность генетических факторов невынашивания в том, что их невозможно корректировать. Следовательно, если они обнаружены, это может кардинально изменить всю тактику обследования и дальнейшего ведения супружеской пары. Поэтому при малейшем подозрении на наличие генетических факторов у кого-либо из супругов их требуется непременно исключать. Занимается этим медицинский генетик.

Аномалии матки

Второй путь, ведущий к привычному невынашиванию, связан с созданием в организме неблагоприятных условий для трансплантации и развития здорового эмбриона. Этому способствует множество факторов. Анатомические аномалии развития или приобретенные патологические изменения матки создают в ее полости механические препятствия для трансплантации и роста плодного яйца. Это могут быть миоматозные узлы, внутриматочные спайки (известные как синдром Ашермана) или перегородки. Такое состояние как истмико-цервикальная недостаточность, связанное со слабостью запирающего аппарата шейки матки, может приводить к выкидышам и преждевременным родам вследствие пролабирования плодного пузыря во влагалище и раннего выхода околоплодных вод.

Эндокринные расстройства

Влияние гормональных факторов на процесс прерывания беременности не столь очевидно. Однако во многом это связано с их ранним действием на формирование эмбриона. Наиболее частыми расстройствами эндокринной системы при привычном невынашивании принято считать гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов), гиперпролактинемию (повышение в крови женщины уровня гормона гипофиза — пролактина), а также СД и нарушения функции щитовидной железы. Эти и многие другие патологические эндокринные состояния в той или иной мере способны приводить к расстройствам стероидогенеза и метаболическим нарушениям, действующим на плод с самых ранних этапов развития беременности.

Инфекционные агенты

Инфекционные причины невынашивания в большинстве случаев не связаны с какой-либо острой или специфической инфекцией. Считается, что в развитии повторяющихся прерываний беременности может участвовать хроническое воспаление, обусловленное облигатной микрофлорой. Вирус простого герпеса, вирусы Коксаки, энтеро- и цитомегаловирусы, а также присутствие в полости матки нескольких видов облигатных анаэробных организмов могут служить причиной формирования хронического эндометрита. Огромную роль в нарушении беременности на ранних ее этапах способен играть хронический воспалительный процесс в маточных трубах.

Иммунная агрессия

Иммунологические факторы на сегодняшний день считаются наиболее частыми причинами привычного невынашивания. Более половины ранее необъяснимых прерываний беременности сегодня связаны именно с ними. Реализуются их эффекты двумя путями. Первый — аллоиммунный — основан на иммунной агрессии к эмбриональной ткани, а второй — аутоиммунный — на выработке антител к органам и тканям матери.

Из всех аллоиммуных факторов самым частым считается выработка антител к хорионическому гонадотропину, производимому трофобластом плода, что снижает его трофическую и гормонпродуцирующую функцию. Встречаются и довольно редкие аллоиммунные факторы, такие как общие антигены главного комплекса гистосовместимости, которые проявляются при родственных браках, а также широкий спектр различных измененных состояний иммунной системы. Вопрос диагностики последних довольно спорный, в виду того что их роль и механизм действия не достаточно изучены, а сколь-нибудь эффективных методов их коррекции пока не существует.

Аутоиммунные нарушения в большинстве случаев связаны с наличием в крови женщины антител к ферментам и тканям щитовидной железы, антифосфолипидных и антинуклеарных антител, а также антител к прогестерону — гормону поддержки второй фазы цикла. Оценка этих показателей имеет немалое значение и при выяснении причин бесплодия. Самым ярким примером аутоиммунного состояния, способного привести к гибели плода, служит антифосфолипидный синдром, или АФС. Он проявляется повышенным риском развития тяжелых тромботических осложнений на всех стадиях беременности и способен поставить под угрозу жизнь женщины.

Безвыходных ситуаций не бывает

Таким образом, спектр возможных нарушений, способных приводить к привычному невынашиванию беременности, крайне обширен, разнообразен и часто лишен ярких клинических проявлений. Нередки случаи, когда у женщины сочетаются два или более фактора прерывания беременности, методы лечения которых могут прямо противоречить друг другу. Очевидно, что при таком обилии возможных вариантов необходимо выделить наиболее вероятные, чтобы именно их исключить у супружеской пары в первую очередь. С этой целью и необходима консультация акушера-гинеколога. Врач выяснит историю жизни, соберет сведения обо всех общих и гинекологических болезнях, установит все обстоятельства предыдущих беременностей и только после этого предложит наиболее оптимальный для супругов план обследования и лечения, которого иногда приходится придерживаться довольно продолжительное время.