Современная гормональная контрацепция

Среди всех известных методов контрацепции наибольшая популярность принадлежит гормональным средствам предохранения от не-желательной беременности. Их появление в ХХ веке подняло надежность контрацепции на новую высоту и ознаменовало значительный прогресс в механизмах планирования семьи и брака. Новые методы позволили современной женщине без опасений выбирать свое будущее, стиль и образ жизни, строить карьеру и получать образование.

Традиционные для начала ХХ века контрацептивные методы были трудны в применении и не могли похвастаться своей эффективностью. Они и сейчас пользуются определенной популярностью. Основным считается биологический, основанный на подсчете безопасных дней относительно срока овуляции. Не менее популярен в наши дни и способ профилактики нежелательной беременности путем прерванного полового контакта. Самым безальтернативным во многих случаях по-прежнему считается барьерный метод контрацепции с использованием презервативов. Главный его плюс — возможность профилактики заражения инфекциями, которые передаются половым путем. Химические методы (спермициды) применяются сейчас довольно редко, а различные растительные средства если и сохранились, то лишь в качестве анахронизмов. Среди современных методов негормональной контрацепции не следует забывать про внутриматочные контрацептивы и хирургические операции.

Гормональный всплеск

Открытая в ХХ веке возможность прогестагенов подавлять овуляцию произвела коренной перелом в развитии контрацепции. В шестидесятые годы в аптеках стали появляться первые гормональные контрацептивы, а с началом семидесятых годов гормональные противозачаточные средства были уже представлены на фармацевтических рынках практически всех стран мира. Сейчас их число продолжает увеличиваться и превысило 500 разновидностей препаратов. Они завоевывают все большее доверие женщин благодаря не только своей надежности, но и увеличению разновидности форм и методов применения. Исключительно гормональным методам контрацепции сегодня отдают предпочтение более трети женщин репродуктивного возраста.

Пероральные, или таблетированные, формы препаратов для предохранения от нежелательной беременности по-прежнему преобладают среди предпочтений прекрасного пола. Однако тенденция последних десятилетий показывает, что все большую популярность начинают приобретать так называемые парентеральные формы гормональных противозачаточных средств. К их числу относятся вводимые подкожно импланты (Импланон НКСТ), инъекции (Депо-Провера), внутриматочные системы (Мирена), влагалищные (НоваРинг) и трансдермальные (Евра) гормональные контрацептивы.

Несмотря на все разнообразие представленных в аптечных магазинах гормональных контрацептивных средств, в их основе лежит всего несколько действующих веществ в различных дозировках и комбинациях. Все эти вещества являются производными двух видов половых гормонов — эстрогенов и гестагенов. Эстрогены представлены этинилэстрадиолом и местранолом, а огромный спектр гестагенов образован производными тестостерона, прогестерона или спиролактона.

Комбинированные оральные контрацептивы

Самая большая группа гормональных противозачаточных средств, основу которых составляет комбинация эстрогенов с прогестагенами. Ранние контрацептивы этой группы содержали большие количества примесей, а гормональные компоненты не отличались высокой степенью очистки. Поэтому отнюдь не редкими явлениями были нарушения обмена веществ, которые проявлялись набором веса, угревой сыпью, себореей и другими проблемами.

Тем не менее постепенное уменьшение примесей и совершенствование составляющих компонентов позволили значительно сократить число побочных эффектов, минимизировать негативное влияние на обмен веществ в организме женщины. В препаратах значительно снизилась концентрация эстрогенных компонентов, повысилась их чистота, появились новые синтетические эстрогенные производные, обладающие минимальным числом побочных эффектов.

Постепенное совершенствование КОК привело к делению этих средств на высокодозированные, с содержанием эстрадиола до 50 мкг, низкодозированные (30–35 мкг) и микродозированные (15–25 мкг этинилэстрадиола). В настоящее время высокодозированные средства для контрацепции практически не используются. Свое применение они нашли в качестве лечебных препаратов при многих заболеваниях.

Наряду с этим низко- и микродозированные противозачаточные препараты (Зоэли, Клайра, Джес, Димиа®) помимо надежного контрацептивного эффекта приобрели целый ряд положительных качеств. Это подавление предменструального синдрома, профилактика и лечение мастопатий, устранение множества гиперандрогенных состояний, благотворное влияние на состояние кожи и волос.

Правильно подобранная гормональная контрацепция помогает врачу компенсировать нарушенный минеральный и углеводный обмен в организме пациентки.

Контрацепция на раз-два-три

В соответствии с циклическими изменениями количества и соотношения половых гормонов в организме женщины все КОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. Первые содержат одинаковую дозу эстрогенов и гестагенов во всех таблетках упаковки. К ним относятся Димиа®, Линдинет, Минизистон 20 фем, Новинет и др. Двухфазные препараты содержат одинаковую дозу эстрогена, а концентрация гестагенов меняется от минимальной (в первых 11 таблетках) до умеренно высокой (в остальных). Концентрация эстрогенов и гестагенов в трехфазных препаратах меняется в соответствии с естественным менструальным циклом и нередко используется в лечебных целях у подростков при формировании полового созревания. К таким препаратам относятся Три-Мерси®, Три-регол, Тризистон, Клайра и др.

Защитным воздействием КОК на организм считается доказанное уменьшение частоты рака яичников и эндометрия, снижение вероятности возникновения миом матки, воспалительных заболеваний и кист яичников, дисменореи и внематочной беременности.

В случае отмены приема низкодозированных КОК восстановление менструального циклапроисходит в течение 2–3 месяцев.

Нельзя забывать, что КОК, как и любые другие лекарственные препараты, могут иметь побочные эффекты и даже вызывать осложнения. Они способны повышать вероятность развития тромбоэмболий, сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, патологии печени и почек, нарушения углеводного и других видов обмена веществ. Отмечено повышение частоты рака шейки матки и печени.

Риск пропорционально повышается с увеличением в препаратах количества эстрогенов и очень высок у курящих женщин от 35 лет. Поэтому при склонности к подобным заболеваниям КОК противопоказаны или имеют серьезные ограничения в использовании. Кроме того, не следует принимать эти контрацептивы при беременности и в период лактации.

Прогестагеновые контрацептивы

Они не содержат эстрогенов, а контрацептивный эффект обеспечивается исключительно гестагеновыми составляющими. Воздействуют преимущественно на периферические звенья репродуктивной системы, угнетая функцию эндометрия и повышая вязкость шеечной слизи. Функция яичников при приеме прогестагенов подавляется приблизительно в половине случаев. Пероральные формы этих контрацептивов, мини-пили, принимаются непрерывно и могут назначаться при лактации, что делает их незаменимыми средствами послеродовой контрацепции. Среди последних представителей этой группы — Чарозетта®, Экслютон®.

Принимая во внимание небольшое число побочных эффектов от приема гестагенов, фармакологи создали на их основе контрацептивы длительного действия. Существуют инъекционные формы (Депо-Провера), подкожные импланты (Импланон НКСТ) и внутриматочные гормональные системы (Мирена).

Преимущества таких контрацептивов — сравнимая с КОК высокая эффективность, удобство применения, снижение риска внематочной беременности, а также возможность использования при наличии противопоказаний к применению КОК. Прогестагены могут назначаться при миомах матки, мастопатиях, эндометриозе, гиперпластических процессах эндометрия, гипертонии, варикозной болезни, эпилепсии и курении. Возможно применение этих средств в терапии железодефицитной анемии, эктопической беременности, при профилактике и в лечении рака эндометрия и яичников.

КОК могут повышать вероятность рака шейки матки и печени, провоцировать тромбоэмболии, инфаркт миокарда, патологии печени и почек, нарушения обмена веществ.

Однако прогестагеновые контрацептивы подходят не всем женщинам. Основная причина отказа от них — отсутствие привычной циклической менструальноподобной реакции, создаваемой КОК для имитации регулярного менструального цикла. Из-за этого во время приема гестагеновых препаратов менструальный цикл теряет регулярность и может проявляться периодическими мажущими кровянистыми выделениями.

Экстренная контрацепция

Средства и методы экстренной контрацепции применяются после незащищенного полового контакта. С этой целью могут использоваться как обычные, плановые гормональные контрацептивы (прием которых проводится по специальным схемам), так и другие методы, а также их сочетания, например внутриматочные системы. Согласно рекомендациям ВОЗ, наиболее надежным и безопасным средством экстренной контрацепции считаются синтетические гестагенные контрацептивы на основе левоноргестрела. Его контрацептивное действие обусловлено подавлением овуляции и угнетением формирования желтого тела в яичнике. Кроме того, левоноргестрел препятствует формированию эндометрия и изменяет характеристики шеечной слизи, снижая ее проницаемость для сперматозоидов. В России эти средства представлены препаратами Постинор (содержит 0,75 мг левоноргестрела) и Эскапел (1,5 мг левоноргестрела).

По данным ВОЗ, наилучший контрацептивный эффект наступает при приеме 1,5 мг левоноргестрела не позднее 72 часов после незащищенного полового контакта. Если принять препарат позднее этого срока или повторить половой контакт в течение 120 часов после приема, вероятность контрацептивного действия значительно снижается. Препараты на основе левоноргестрела можно применять в любом возрасте и без участия гинеколога. Не препятствует их использованию и период грудного вскармливания, которое рекомендуется прекратить на 36 часов после приема препарата. Кроме того, левоноргестрел не обладает тератогенным действием, что позволяет сохранить ребенка, если беременность все же наступила.

Такие качества левоноргестрела позволяют каждой женщине хранить это средство в своей аптечке «на всякий случай». Однако следует помнить, что «аварийная» контрацепция не предназначена для регулярного использования. Ее надежность ниже, чем у плановой контрацепции, а частое применение может приводить к нарушению менструального цикла и еще большему снижению контрацептивного действия. Левоноргестрел вызывает временное нарушение менструального цикла, которое может проявляться задержками месячных на срок до 7 дней. Так проявляются его главные контрацептивные свойства. Однако, если месячные не наступают дольше этого срока, рекомендуется обследование на вероятную беременность и консультация гинеколога.

На фоне разнообразия гормональных контрацептивных препаратов, представленных в аптеках, самостоятельно женщине сложно разобраться в их свойствах и спрогнозировать положительные либо отрицательные эффекты. Целый ряд неконтрацептивных побочных действий, вероятных осложнений и очевидных противопоказаний требует участияакушера-гинеколога в процессе подбора контрацептивов. Большинство средств могут использоваться в лечебных целях или выполнять роль заместительной гормональной терапии. Основные критерии выбора гормональных контрацептивов — возраст пациентки, наличие противопоказаний для назначения КОК, желание женщины использовать тот или иной метод контрацепции и наличие у нее предыдущего опыта в использовании гормональных противозачаточных средств.