Крапивница: проста в диагностике, сложна в лечении

Наверняка каждый хорошо представляет себе след от контакта с крапивой. Обожглись — появляются волдыри, плотные отечные красные папулы или бляшки. Такие проявления контактной крапивницы описаны еще во времена Гиппократа, однако заболевание и по сей день таит в себе немало загадок.

Прыщ на ровном месте

Крапивница — это очень разнородная группа заболеваний, которые объединяет возникновение волдыря как основного симптома. Он представляет собой местный отек сосочкового слоя дермы. Возникает из-за расширения мелких сосудов, ускорения тока крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. Такой элемент имеет ряд характеристик:

сопровождается зудом или чувством жжения;

кожа над ним гиперемирована;

ограничивается только кожным покровом и может быть любого размера: от крошечных (1–2 мм) до гигантских сливных элементов на всей поверхности тела, чем-то напоминающих кружево;

возникает на любом участке кожи;

имеет короткий период жизни (обычно от нескольких минут до 24 ч.).

Почти в половине случаев крапивница сочетается с ангиоотеком (отеком Квинке) — это отек глубоких слоев дермы, подкожно-жировой клетчатки и подслизистых слоев желудочно-кишечного, урогенитального или верхних отделов дыхательного тракта.

Найти провокатора

Единой классификации у крапивницы не существует. По продолжительности выделяют крапивницу острую, когда симптомы сохраняются менее 6 недель, и хроническую (более 6 недель). Такое разграничение важно, т. к. единичный эпизод крапивницы, который на фоне лечения или без него завершается за 1–1,5 месяца, не требует обследования и длительной последующей терапии или серьезных ограничений. Чаще всего это аллергическая реакция на пищу, лекарственные препараты или, что бывает чаще, непереносимость каких-либо пищевых добавок (ароматизаторы, красители, консерванты).

Хроническая крапивница, симптомы при которой беспокоят в течение нескольких месяцев, а иногда и лет, или регулярно повторяющиеся эпизоды (рецидивирующая крапивница) требуют тщательного обследования и обычно приводят к некоторым ограничениям и длительной терапии.

Так как крапивница — это гетерогенная группа заболеваний, существует несколько механизмов развития симптомов: аллергический, неаллергический и идиопатический, при котором до настоящего времени не выявлены ни провокаторы, ни сама цепочка биохимических изменений в организме человека.

В любом случае центральное место в возникновении волдыря отводят тучным клеткам, расположенным в коже. Под действием различных факторов из них высвобождаются медиаторы (активные вещества), накопленные ранее: гистамин, простагландин D2 и лейкотриены (D4, С4, Е4), брадикинин, фактор активации тромбоцитов. Они вызывают зуд за счет раздражения нервных окончаний, гиперемию за счет расширения сосудов и отек, повышение проницаемости сосудистой стенки. К медиаторам относятся также хемоаттрактанты (лейкотриен В4 и др.), которые привлекают в очаг воспаления лимфоциты, эозинофилы и другие клетки, способствующие дальнейшей дегрануляции тучных клеток. Все это поддерживает воспалительный процесс.

Спусковым механизмом может стать классическая аллергическая реакция дегрануляции тучных клеток под воздействием пищевых аллергенов, лекарственных препаратов, яда насекомых и т. д. Обычно это остро протекающая крапивница, но у пациентов часто наблюдаются и другие аллергические болезни (поллиноз, бронхиальная астма и т. д.).

Когда аллергия ни при чем

Неаллергический механизм развития крапивницы может быть обусловлен:

1. Высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов напрямую, неиммунным путем под действием ЛС (миорелаксанты, общие и местные анестетики, антибиотики — цефалоспорины, ванкомицин, полимиксин, грамицидин и др., наркотические анальгетики, рентгеноконтрастные вещества, витамины группы В, белковые препараты, АТФ) или в результате механического давления на кожу.

2. Поступлением большого количества гистамина с пищей (рыба, сыр, копчености, вино, пиво, шоколад, орехи, авокадо, томаты, баклажаны, шпинат).

3. Снижением скорости разрушения гистамина из-за уменьшения активности фермента диаминоксидазы вследствие заболеваний печени, приема алкоголя, некоторых ЛС (ацетилцистеина, амброксола, клавулановой кислоты, аминофиллина, амитриптилина, метамизола натрия и др.).

4. Увеличением образования гистамина в организме при дисбактериозе кишечника.

5. Избыточным выделением ацетилхолина при эмоциональной и физической нагрузке, под воздействием повышенных температур, воды.

6. Нарушением метаболизма арахидоновой кислоты с образованием избыточного количества лейкотриенов. Это происходит вследствие воздействия НПВС, при употреблении продуктов питания, богатых салицилатами (консервы, сыр, горчица, безалкогольные напитки, помидоры, огурцы, картофель, перец, яблоки, виноград, абрикосы, ягоды и т. д.) или тартразином (сосиски, колбасы, масло, сыр, мороженое, карамель, жевательная резинка, торты, таблетки и капсулы желтого цвета).

7. Накоплением брадикинина и повышением проницаемости сосудов при употреблении ингибиторов АПФ.

8. Активацией системы комплемента классическим (наследственный дефицит С1-ингибитора) или альтернативным путем (рентгеноконтрастные средства, инфекции — гепатит, А, В, С, вирус Эпштейн — Барра, стрептококки, Helicobacter pylori, микоплазма, грибы, лямблии, гельминты и т. д.).

Сложный случай

В развитии идиопатического механизма образования крапивницы могут быть задействованы аутоиммунные процессы, в т. ч. образование аутоантител к ткани щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. При выявлении такой патологии отмечается более тяжелое и резистентное к терапии течение заболевания.

Если аллергическая крапивница обычно протекает остро, а при хронической идиопатической крапивнице не удается найти провоцирующий фактор, то обращают внимание на неиммунные крапивницы с длительным (пожизненным) рецидивирующим течением, при которых можно определить непосредственную причину возникновения волдырей.

К ним относятся следующие виды крапивницы:

холодовая (как врожденная, так и возникшая на фоне инфекционных, лимфопролиферативных или аутоиммунных заболеваний). Волдыри могут появляться непосредственно на местах воздействия низких температур через 20–30 мин охлаждения. В тяжелых случаях возможны системные проявления: головная боль, тахикардия, одышка, тошнота, рвота, боли в животе. Симптомы исчезнут, когда пациент согреется. Для подтверждения диагноза применяют тест с кубиком льда или погружением кистей рук в холодную воду;

тепловая характеризуется теми же особенностями, что и холодовая, но возникает после воздействия тепла;

механическая характеризуется появлением волдырей и/или отеков в местах сдавления кожи через 4–6 ч после воздействия. Может быть в местах ношения сумок, рюкзаков, на стопах после длительной ходьбы, на ягодицах и бедрах после длительного сидения, на участках сдавления тесной одеждой. Плохо поддается лечению;

солнечная встречается и у молодых, и у пожилых. Волдыри появляются на открытых частях тела после непродолжительного пребывания на солнце. Может быть первичной или возникать под действием фотосенсибилизирующих ЛС (тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды и др.). Ее появление возможно и при системных заболеваниях (красная волчанка, порфирия и т. д.);

дермографическая проявляется в виде линейных волдырей, с зудом или без, по ходу расчесов или механического раздражения. Наблюдается у 3–5% людей в популяции, быстро исчезает и не требует лечения;

вибрационная провоцируется вибрационным воздействием и обычно начинается уже в детском возрасте. Описаны семейные случаи заболевания;

аквагенная — редкое заболевание, при котором сыпь возникает после контакта с водой любой температуры (в том числе водопроводной) и даже слезами;

холинергическая — самая частая форма заболевания, особенно у молодых людей и подростков. Высыпания обычно мелкие, генерализованные и провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой, горячим душем, потоотделением. Волдыри могут сопровождаться слабостью, головной болью, приливами, сердцебиением, болями в животе, одышкой;

вызванная физическим усилием — может проявляться не только изолированными высыпаниями, но и тяжелыми симптомами. Это боли в животе, тошнота, рвота, отек гортани, бронхоспазм, сосудистый коллапс. Реакция развивается не на каждую физическую нагрузку, иногда только после предварительного употребления в пищу определенных продуктов питания (сельдерей, морепродукты, яблоки, томаты, орехи) или алкоголя. Однако изолированное употребление этих же продуктов без последующей физической нагрузки не вызывает неприятных симптомов;

дренергическая встречается крайне редко и провоцируется стрессом.

Терапия

Диагностировать крапивницу несложно, но встает вопрос об адекватной терапии. В подавляющем большинстве случаев острой крапивницы лечения не требуется, т. к. волдыри исчезают сами. При остром эпизоде или обострении рецидивирующей крапивницы рекомендуют соблюдение строгой гипоаллергенной диеты с исключением не только облигатных аллергенов (мед, орехи, шоколад, экзотические фрукты, морепродукты), но и пищевых красителей, ароматизаторов, консервантов, натуральных салицилатов (в ягодах, овощах и фруктах), алкоголя. Такие ограничения должны соблюдаться не менее 3 недель.

Если подозреваются определенные ЛС, их исключают или заменяют медикаментами других групп (антибиотиками, НПВС, ингибиторами АПФ). При выявлении очагов хронической инфекции проводятся санация лор-органов, эрадикация Helicobacter pylori, лечение паразитарных инвазий, персистирующих вирусных инфекций или кандидоза.

Следует избегать других провоцирующих факторов, которые могут быть причиной возникновения неиммунной крапивницы: перегревания и переохлаждения, инсоляции, давления, стресса. У некоторых пациентов под контролем врача проводятся попытки десенсибилизации с использованием дозированных физических факторов («приучение» к холоду и воздействию солнца).

Препараты выбора при выраженных высыпаниях и зуде — антигистаминные средства II поколения (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, левоцетиризин и др.), не вызывающие снотворного эффекта. При значительных высыпаниях, особенно в области лица и шеи, оправдано парэнтеральное введение Н₁-антигистаминных средств (хлоропирамин, клемастин), системных ГКС (преднизолон, дексаметазон) коротким курсом. При повышенном риске отека гортани необходимо немедленно ввести адреналин.

Лечение хронической крапивницы в большинстве случаев — трудная задача, т. к. более чем у половины пациентов причина высыпаний неизвестна (идиопатическая крапивница). Придерживаются ступенчатого подхода: на первом месте — длительные курсы антигистаминных препаратов II поколения, которые не вызывают тахифилаксии, не обладают снотворным действием. Добавление антигистаминных средств I поколения (гидроксизин, дифенгидрамин и др.) оправдано только у тревожных пациентов с выраженным ночным зудом.

При неполном контроле над симптомами крапивницы с помощью антигистаминных средств может быть рекомендован антилейкотриеновый препарат (монтелукаст). В некоторых случаях эффективно добавление к Н₁-антигистаминным средствам блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, хотя исследований по этому вопросу недостаточно. При тяжелом течении заболевания назначают пероральные системные ГКС коротким или длительным курсом с постепенным снижением дозы. В сложных случаях проводится терапия цитостатиками (циклоспорин, метотрексат) в низких дозах или сульфасалазином, гидроксихлорохином, гистаглобулином, внутривенным иммуноглобулином человека противоаллергическим.

Несмотря на простоту диагностики крапивницы терапия должна проводиться под контролем врача-аллерголога — это основа успешного лечения хронической и рецидивирующей форм заболевания.