Новое в лечении аллергического ринита

«У ребенка насморк не проходит уже две недели», «Сопливим круглый год», — часто жалуются родители, обращаясь в аптеку с просьбой подобрать капли в нос. Не не стоит спешить искать стандартные решения: не исключено, что в затяжном рините повинна аллергия.

Аллергический ринит (АР) — это заболевание, которое характеризуется IgE-опосредованным воспалением. Оно развивается в результате попадания аллергенов на слизистую и характеризуется заложенностью носа и зудом в его полости, выделениями из ноздрей и чиханием.

Распространенность АР в России составляет 12,7–24%. У детей она достигает 40%. В некоторых регионах — 60%, особенно среди подростков.

«Попутчики»

АР вовсе не пустяк: заболевание нарушает интеллектуальное и психическое развитие ребенка, приводит к изменению зубочелюстной системы, неправильному прикусу. Процесс аллергизации часто «уходит» в околоносовые пазухи, в ухо, носоглотку.

Неудивительно, что АР существенно снижает качество жизни больного и его семьи, отрицательно влияет на успеваемость в школе, физическую активность. Также это фактор высокого риска развития заболеваний ЛОР-органов: поражение околоносовых пазух при АР встречается в 70% случаев, заболевания носоглотки — 30–40%, уха — 20–50%, гортани — 10–20%.

АР часто сопутствуют такие аллергические заболевания, как крапивница, экссудативный диатез — 50%, конъюнктивит — 30%, бронхиальная астма — 25%, ринобронхопульмональный синдром — 50–60%.

Почти 90% детей с круглогодичным АР говорят во сне, видят ночные кошмары, у них поверхностный прерывистый сон. В результате ребенок не высыпается, испытывает сонливость днем.

Длительная гипоксия влияет на центральную нервную систему: дети становятся раздражительными, обидчивыми, у них снижается память, аппетит, появляются головные боли, слабость, бессонница. По данным ученых, затруднение носового дыхания в течение 2 лет в некоторых случаях даже может привести к склерозу сосудов головного мозга.

Чем отличается

АР распознать непросто, поскольку у заболевания множество масок. Особенно сложно отличить АР от вирусного ринита. Вопрос с дифференциальной диагностикой остро встает весной, потому что эпидемический вирус в наших широтах активен до середины мая, когда поллинация уже идет полным ходом. Большое количество вирусов дают признаки, которые характерны для аллергии. Например, сложно отличить вирусный ринит не только от бактериального, но и от аллергического (см. табл. 1 и 2). Кроме того, вирусные респираторные инфекции часто становятся триггерами аллергических реакций.

Таблица 1. Сравнительная оценка симптомов ОРВИ и сезонного аллергического ринита (САР)

Симптом	ОРВИ	САР
Заложенность носа	+++	+++
Чихание, ринорея	+++	+++
Боль в горле	+++	-
Миалгия	+++	-
Серозные или слизистые выделения из носа	-	+++
Гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку	+	-
Чувство тяжести/давления в лицевой области	+	+
Конъюнктивит	+	++
Зуд в глазах	-	-
Гипосмия/аносмия	++	+++
Повышение температуры тела	-	+
Головная боль	++	+
Кашель	+++	++

+++ всегда, ++ часто, + иногда, - отсутствует

Таблица 2. Сравнительная оценка симптомов ОРВИ и острого бактериального риносинусита (ОБРС)

Симптом	ОРВИ	ОБРС
Заложенность носа	+++	+++
Чихание, ринорея	+++	-
Боль в горле	+++	+
Миалгия	+++	-
Серозные или слизистые выделения из носа	-	+
Гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку	+	-
Чувство тяжести/давления в лицевой области	+	+++
Боль в лицевой области с иррадиацией в область челюсти/уха	-	+++
Болезненность при пальпации околоносовых пазух	+	++
Гипосмия/аносмия	++	++
Повышение температуры тела	++	++
Головная боль	++	+++
Кашель	++	+

+++ всегда, ++ часто, + иногда, - отсутствует

Доказано, что АР протекает тяжелее, если к нему присоединяется бактериальное воспаление. Насморк и ОРВИ на аллергическом фоне длятся в 4 раза дольше, чем у детей без аллергии. Эволюция насморка в синусит у детей с атопией могут спровоцировать другие заболевания, например, экссудативный отит.

Существует поствирусный риносинусит, когда выделения из носа и его заложенность продолжаются более 2 недель. Но если они затягиваются еще дольше, это уже повод заподозрить у ребенка аллергический процесс.

И при вирусном, и при аллергическом виде насморка применяют антигистаминные препараты 1-го поколения для блокады ринореи. Но у этих ЛС есть существенный недостаток — седативный эффект. Антигистаминные препараты 2-го поколения не устраняют ринорею и зуд, но хорошо убирают отек полости носа.

Классификация острого риносинусита (ОРС) — EPOS 2012

• Острый вирусный риносинусит (обычная «простуда»): продолжительность симптомов — менее 10 дней;

• Острый поствирусный риносинусит: усиление симптомов после 5 дней или сохранение симптомов после 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель;

• Бактериальные осложнения после острого вирусного риносинусита наблюдаются у небольшого процента пациентов.

Фармакотерапия АР

Она включает в себя:

элиминационную терапию;

деконгестанты;

антигистаминные препараты (топические — интраназальные, системные — для приема внутрь и парентерального введения);

препараты кромоглициевой кислоты;

ГКС;

антилейкотриеновые препараты;

симптоматические средства.

Продолжительность воздействия на симптомы АР тех или иных ЛС различна (см. табл. 3, 4).

Необходимо иметь в виду, что назальные ГКС возможно применять только детям старше 2 лет (см. табл. 5).

До 2 лет особенно опасно использовать высокую концентрацию альфа-₂-адреномиметиков; подойдут ЛС на основе фенилэфрина.

В лечении АР у детей грудного возраста предпочтительнее использовать диметинден. Он воздействует на кожные/носовые проявления аллергии, оказывает умеренно-седативный эффект, снижает астено-невротические реакции. Кроме того, препарат обладает умеренным атропиноподобным действием при обильных носовых выделениях, не приводит к дисфункции ЖКТ, способен контролировать не только носовые симптомы, но и конъюнктивальные, бронхиальные. У диметиндена высокая эффективность против ОРВИ с ложным крупом при наличии у детей атопии. Препарат менее опасен в плане развития тахифилаксии, медикаментозного ринита.

Таблица 3. Воздействие различных препаратов на симптомы АР

	Заложенность	Ринорея	Зуд/Чихание	Продолжительность действия
ИНГКС	+++	+++	++/+++	12–48 ч
АГП внутрь и местно	+	++	+++/++	12–24 ч
Деконгестанты	+++	-	-/-	3–24 ч
Кромоны в нос	+	+	+/+	2–6 ч
Антихолинергические	-	++	+/-	4–12 ч
Антилейкотриены	++	+	-/-	Нет данных

+++ всегда, ++ часто, + иногда, - отсутствует

Таблица 4. Противоотечные препараты

Характеристики	Системные АГ-2	Топические АГ	Назал. стероиды	Назал. декон.	Назал. кромон.
Воздействие на заложенность	++	+	+++	++++	+
Начало действия	1 ч	15 мин.	2–12 ч	5–15 мин.	разное
Длительность	12–24 ч	6–12 ч	12–48 ч	1–12 ч	2–6 ч

+++ всегда, ++ часто, + иногда, - отсутствует

Таблица 5. Интраназальные ГКС для лечения АР у детей

МНН	Разрешен с возраста
Мометазона фуроат/Флутиказона фуроат	2 лет
Флутиказона пропионат	4 лет
Беклометазона дипропионат	6 лет
Будесонид	6 лет

+++ всегда, ++ часто, + иногда, - отсутствует

Профилактика носовых кровотечений

Нередко на фоне применения топических деконгестантов и топических ГКС возникает сухость полости носа, развивается атрофический ринит. В этом случае оториноларингологи назначают ирригационные солевые растворы или растворы на основе морской воды, которые выступают активаторами трофических процессов на слизистых носа и носоглотки.

Профилактика осложнений при использовании топических ГКС в том, чтобы:

комбинировать их с элиминационными препаратами;

применять ЛС с низкой концентрацией консерванта-антисептика в каплях;

в комбинированной терапии использовать деконгестанты (капли, спрей, дозированный аэрозоль, гель) в строго возрастных формах;

не превышать дозы, начинать с низких концентраций;

использовать с осторожностью при атрофических процессах;

не превышать сроки применения.