Глютену на замену

Еще десять лет назад мало кто слышал о злаковом белке глютене, а сегодня факт наличия или отсутствия этого вещества в продуктах специально фиксируется на упаковке, поскольку есть люди, страдающие глютеновой непереносимостью.

Целиакия – крайнее проявление непереносимости глютена. История изучения этого заболевания насчитывает уже более сотни лет, но лишь в 1950-х гг. было установлено значение глютена в ее патогенезе.

Глютен представляет собой белковый компонент клейковины злаков. В большинстве зерен злаковых содержится 7–16% белков; они традиционно подразделяются на глютенины, которые относятся к структурным и биологически активным белкам, и проламины, или запасные. Проламины содержатся в зерне и муке преимущественно в виде относительно простых и небольших молекул, глютенины же богаты дисульфидными связями со значительной молекулярной массой. Проламины пшеницы называют глиадином, ржи – секалином, ячменя – гордеином, овса – авенином, кукурузы – зеином, пшена – кафирином, риса – оризином. Фракция проламинов в пшенице наиболее обширна и составляет 3–6 г на 100 г муки. Поскольку пшеница является часто употребляемой в пищу злаковой культурой, непереносимость глиадина изучена наиболее полно.

Токсичные для больных целиакией проламины обозначают общим термином «глютен». Проламины риса, проса и кукурузы содержат меньше глютамина и пролина, зато больше лейцина и аланина; авенин овса занимает срединное положение.

Таким образом, наиболее токсичные для больных целиакией злаки имеют самое близкое генетическое родство: пшеница, рожь и ячмень относятся к одному роду Hordeae.

В европейских странах, США и России частоту целиакии как наиболее хорошо изученного варианта непереносимости глютена первоначально рассчитали эмпирически, на основании клинических данных. Она составила приблизительно 1 случай на 1000–10 000 человек. Систематические массовые обследования населения выявили более высокую распространенность заболевания в мире, чем считалось ранее.

Процесс постановки диагноза затрудняет наличие бессимптомных и атипичных форм. В настоящее время установлено, что соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями целиакии составляет от 1:5 до 1:13. Поздняя диагностика заболевания значительно увеличивает риск развития таких серьезных осложнений, как бесплодие, остеопороз, онкологические заболевания, в частности лимфома кишечника.

Классическим проявлением целиакии у детей считают возникновение на фоне введения в питание содержащих глютен продуктов характерного диарейного синдрома, вздутия живота, отставания в физическом, а затем и психомоторном развитии. Далее присоединяются признаки вторичных метаболических нарушений, порой весьма серьезных и даже угрожающих жизни больного. Такая клиническая картина для опытного врача является основанием для обследования больного с целью выявления целиакии.

Исключить аллергию

Патогенез заболевания до конца не установлен. Согласно имеющемуся в настоящее время определению, целиакия – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, которая характеризуется стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. В то же время известна непереносимость глютена иного характера, обусловленная атопическими механизмами, т. е. пищевой аллергией на глютен.

Для выявления пищевой аллергии важны связь характерных симптомов с приемом определенной пищи по времени, ассоциация симптомов поражения органов пищеварения с атопическими заболеваниями другой локализации (например, дерматит, бронхиальная астма), уменьшение или исчезновение симптомов при выведении из рациона причинного пищевого продукта, клинический ответ на лечение аллергического воспаления.

Развитию аллергических реакций в значительной мере способствуют обширная поверхность слизистой оболочки, ее постоянный непосредственный контакт с аллергеном и сопутствующая гастроэнтерологическая патология, облегчающая проникновение антигена в эпителий кишечника.

Создает трудности с дифференциальной диагностикой наличие у больных целиакией сочетанной сенсибилизации к другим белкам (например, молока, яиц и т. д.).

Еще одним недостаточно изученным механизмом действия глютена, способным вызвать существенные для организма последствия, является его прямое влияние на кишечную проницаемость, проявляющееся буквально через несколько десятков минут после попадания глютена в кишечник.

Механизмы повреждающего действия глютена (в частности, глиадина пшеницы) многообразны.

Забываем про кексы и блины

Анализ имеющихся литературных данных позволяет утверждать, что безглютеновая диета (БГД) показана значительной части населения, по крайней мере европейского региона. Причем в одних случаях она имеет лечебное значение (в первую очередь для больных целиакией), а в других и для значительно большего числа людей – профилактическое.

Многие исследователи отмечали благоприятное воздействие БГД на эффективность лечения больных, страдающих эпилепсией: при соблюдении диеты частота и выраженность приступов уменьшаются. Важно, что эффект от БГД при неврологических и психических нарушениях объясняется устранением не только токсического влияния глютена и соответствующих антител, но и дефицита витаминов (В6 и Е), который ликвидируется при восстановлении процессов кишечного всасывания.

Развитие шизофрении и аутизма у людей с генетически детерминированной гиперчувствительностью к глютену возможно при нарушении кишечного пищеварения и повышенной проницаемости кишечной стенки путем проникновения во внутреннюю среду организма белков глютена с развитием его токсического действия.

В литературе отсутствуют убедительные данные о необходимости назначения БГД больным с воспалительными заболеваниями кишечника и муковисцидозом, хотя эта тема широко обсуждается, а антитела к глиадину могут выявляться у таких пациентов.

Существует предположение, что раннее введение глютена (на первом году жизни) может способствовать не только возникновению целиакии и пищевой аллергии, но и формированию функционального запора.

При БГД исключают все продукты и блюда, имеющие в своем составе пшеницу: пшеничные отруби, пшеничный крахмал, зародыши пшеницы, пшеничную муку, манную крупу, мацу, кускус, полбу (спельту), рожь, ячмень (ячменный солод), овес и др. Больные не должны употреблять в пищу хлеб, хлебобулочные изделия, пироги, блины, выпечку, макаронные изделия, пудинги, крекеры, печенье, кексы, многие сладости, шоколад, мороженое.

Тайное должно стать явным

Следует помнить о том, что многие продукты имеют в своем составе так называемый скрытый глютен, т. е. его наличие неочевидно. Этот белок могут содержать:

вареные колбасы, сосиски;

полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

мясные, рыбные консервы;

овощные и фруктовые консервы, в т. ч. томатные пасты, кетчупы;

некоторые сорта мороженого, йогурты, творожные сырки и пасты, плавленые сыры;

маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;

некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезы, соевые соусы;

концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;

картофельные и кукурузные чипсы;

замороженный картофель фри;

некоторые виды чая, кофе- и какаосмеси для быстрого приготовления (быстрорастворимые);

кукурузные хлопья; крабовые палочки, крабовое мясо;

карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, леденцы «Чупа-Чупс»;

восточные сладости, повидло промышленного производства;

некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160b, карамельные красители Е-150а–Е-150d, мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтитный сироп Е-965);

квас, пиво.

Кроме того, в организм глютен может попасть из непищевых продуктов, таких как косметика, зубная паста, витамины, растительные и минеральные добавки, медикаменты.

А что взамен?

При непереносимости глютена необходимо соблюдать БГД, которая обеспечивает не только сохранение здоровья, но и полную социальную адаптацию.

Глютен не содержат рис, гречка, кукуруза, амарант, ростки спаржи, просо, картофель, сорго, тапиока, мука из орехов, бобов, семян, непшеничный крахмал, мальтодекстрин. Поэтому в качестве углеводного компонента БГД предусматривает использование риса, гречихи, кукурузы, картофельной муки, сои, различных овощей – картофеля, моркови, капусты, кабачков, тыквы, а также фруктов – яблок, груш, бананов и др.

К безглютеновым относятся широко используемые в питании детей раннего возраста продукты прикорма. На этикетке многих из них есть указание «Не содержат глютена». Ассортимент их очень широк и включает не только хлеб, но и муку, мюсли, макаронные изделия, а также сладости – от шоколадных батончиков и печенья до рожков для мороженого. Перечень продуктов, используемых при составлении БГД, указан в таблице. Вкусовые свойства продуктов, произведенных без глютена, не уступают глютенсодержащим аналогам.

Стоит иметь в виду, что строгая БГД может стать причиной дефицита микронутриентов. Следовательно, при разработке безглютенового рациона необходимо стремиться к адекватному содержанию в нем не только белков, жиров и углеводов, но также витаминов, микроэлементов и пищевых волокон. Любая диета, составленная как элиминационная, особенно в детском возрасте, должна предусматривать замену исключаемого продукта другим, хорошо переносимым и полноценным по пищевой и энергетической ценности. Дефицит макро- и микронутриентов может усугублять имеющиеся нарушения и ухудшать нутритивный статус, приводя к задержке роста и нервно-психического развития.

Анализ литературных данных позволяет заключить, что безглютеновая диета необходима значительной части населения, а также детям на первом году жизни. Так как для больных целиакией характерна постоянная, не проходящая со временем (пожизненная) чувствительность к глютену, основным методом лечения этого заболевания является строгое пожизненное соблюдение БГД. Причем чем раньше назначена диета в детском возрасте, тем выше ее эффективность. В этом принципиальное различие продолжительности БГД при целиакии и пищевой аллергии к глютену. В последнем случае БГД назначают на срок от нескольких месяцев до 1–2 лет, после чего большинство детей удается перевести на обычный рацион.

Таблица. Перечень продуктов, учитываемых при составлении рациона больных целиакией

Группы	Продукты
Злаки	Кукуруза, рис, пшено, гречка, пшеница или ее производные, амарант, квиноа

Орехи, косточки	Каштан, масличное семя

Бобовые	Консервированные и свежие бобовые, горох, фасоль, бобы, чечевица, соя, мука из плодов рожкового дерева

Фрукты	Свежие и мороженые фрукты, орехи, сухофрукты, не обваленные в муке

Овощи	Свежие, мороженые, консервированные овощи (в масле, уксусе, рассоле и т. д.)

Корнеплоды	Картофель, маниока, тапиока

Молочные продукты	Молоко свежее или длительного хранения, натуральный йогурт (обезжиренный или цельный), сливки свежие или длительного хранения, творог, пахта, кефир, свежий или выдержанный сыр (эмменталер, гауда, моцарелла, козий, пармезан и др.)

Мясо	Все виды свежего и мороженого мяса (без добавления других ингредиентов)

Рыба и морепродукты	Свежая, замороженная, копченая рыба; рыбные консервы (в собственном соку, масле); устрицы, крабы, креветки свежие или мороженые без соусов и пряностей

Сладкое	Мед, сахар, фруктоза, декстроза

Жиры, пряности, соусы и добавки для выпечки	Все виды растительного масла, растительный маргарин, сливочное масло, свиное сало, уксус, соль, перец, пряности, специи

Напитки	Газированные, листовой чай и пакетированный чай, кофе в зернах, кофе без кофеина, фруктовые соки и нектары, вино белое, красное, розовое, коньяк, бренди, ром, текила