Ensase.net

Синдром диабетической стопы

Это грозное осложнение СД, несмотря на все усилия врачей, нередко становится причиной ампутации нижних конечностей. Пациентам с синдромом диабетической стопы такие инвалидизирующие операции проводятся в 15 раз чаще, чем в среднем в популяции.

 

В патогенезе развития синдрома диабетической стопы (СДС) ведущее место занимают два основных фактора: нейропатия и поражение артерий нижних конечностей. Нередко им сопутствует инфекция. В зависимости от преобладания нейропатических изменений или нарушений периферического кровотока различают две основные клинические формы СДС: нейропатическая и ишемическая. Также наблюдается смешанная (нейро-ишемическая) форма заболевания.

 

Три формы

Диабетическая полинейропатия на первых этапах своего развития проявляется парестезиями (покалывание, чувство ползания мурашек). Затем возникают онемение и боли. Особенно грозный признак дальнейшего прогрессирования патологического процесса — прекращение болей и парестезий в стопах. С одной стороны, это облегчает жизнь пациентов, но обратная сторона этой медали — потеря чувствительности, в т. ч. защитной. Как правило, такой сценарий — следствие длительной декомпенсации СД. Отдельную, очень важную проблему представляет образование гиперкератозов — натоптышей и остевых мозолей. Можно указать две основные причины гиперкератозов. Первая: изменение биомеханики стоп вследствие моторной нейропатии приводит к перемещению точек давления при ходьбе. Вторая: изменение трофики кожи вследствие вегетативной нейропатии.

Также нередко наблюдается нейропатический отек, поэтому происходит изменение не только формы, но и размера стоп. Сниженная чувствительность не позволяет больному своевременно это обнаружить и заменить прежнюю обувь на новую. В результате возникают потертости и язвы.

У 20–50% пациентов с СД диагностируется макроангиопатия сосудов нижних конечностей. Ишемическая форма СДС характеризуется снижением или отсутствием пульсации на тыльной и заднеберцовой артериях стоп обеих конечностей.

После манифестации заболевания практически невозможно идентифицировать этиологию патологического изменения сосудов (следствие она СД или развилась до его начала), но это в большинстве случаев уже неактуально. Суть в том, что нарушение периферического кровотока и связанная с ним ишемия всегда приводят к плачевным результатам — развивается гангрена. Пациенты с ишемическими язвами и гангренами — это самая тяжелая группа больных. Характерным признаком ишемического поражения является выраженная болезненность.

При хронической ишемии успевает разрастаться коллатеральный кровоток по мелким артериям, что обеспечивает сохранность конечности на  какое-то время. При острой закупорке артерий или критической ишемии такие обходные пути кровоснабжения сформироваться не успевают. Критическая ишемия характеризуется резкой болезненностью, нарушающей сон, и посинением одного или нескольких пальцев, а порой и всей стопы.

У пациентов со смешанной формой СДС отмечаются как потеря чувствительности, так и макроангиопатия. Более того, доказано, что ишемизация тканей стопы при СД всегда приводит к возникновению полинейропатии вследствие нарушения трофики нервов. В результате у таких пациентов отсутствуют боли. Но прогноз у них самый неблагоприятный. Наличие или отсутствие болей при ишемизации определяется тем, что преобладает и быстрее прогрессирует: ишемия или нейропатия.

 

Язвенные дефекты

Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы — это инфекционное поражение, язва и (или) деструкция глубоколежащих тканей, связанные с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

При ишемических формах СДС язвенные поражения формируются в виде акральных некрозов (чаще всего на кончиках пальцев), которые являются следствием нарушения нормальной трофики тканей.

При нейропатической форме дефекты возникают в местах уже образовавшихся гиперкератозов. Глубокие трещины подошвенных гиперкератозов зачастую проникают до костной ткани. Затем развивается воспалительный аутолиз подлежащих мягких тканей и формируется язвенный дефект. Особая опасность такого рода дефектов в том, что пациент может не замечать происходящих изменений из-за сниженной болевой чувствительности.

Еще одна причина повреждения мягких тканей у пациентов с нейропатической формой СДС — неадекватная реакция на действие температурных, механических или химических внешних факторов.

 

Высокий риск инфицирования

Язвенные дефекты часто инфицируются стафилококками, стрептококками, колибактериями, в ряде случаев отмечается присоединение анаэробной микрофлоры. Проблема еще и в том, что сухая истонченная кожа нейропатической стопы обладает сниженными барьерными свойствами против проникновения микроорганизмов, находящихся на ее поверхности. Патогенные бактерии продуцируют фермент гиалуронидазу, что ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жиро- вой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях может развиваться тромбоз мелких сосудов, и как следствие растущей ишемизации происходит вовлечение в процесс новых участков мягких тканей.

 

Улучшение реологии

Ключевую роль в терапии ишемической формы СДС играет восстановление утраченного кровотока — хотя бы частично. Это достигается двумя способами.

Хирургическое лечение состоит в оперативной реконструкции пораженных артерий нижних конечностей различными методами (стентирование, баллонная ангиопластика). Однако при диабетической ангиопатии наряду с крупными повреждаются мелкие и очень мелкие сосуды (микроангиопатия). Доступные технологии не позволяют манипулировать в полости мелких сосудов. Вот и получается, что восстановление кровотока на крупных сосудах при СД далеко не всегда приводит к ожидаемому эффекту купирования ишемии.

Нехирургическое восстановление кровотока имеет немалые перспективы. Можно выделить несколько направлений. Во-первых, это улучшение реологических свойств крови. С этой целью в критических ситуациях используются прямые антикоагулянты — гепарин и его аналоги. В «Стандартах лечения синдрома диабетической стопы» рекомендуется для этих целей гепариноид сулодексид. При проведении реологической терапии следует помнить об основном ее осложнении — чрезмерном снижении свертываемости крови со значительным увеличением риска кровотечений. В различных источниках приводится информация о положительном воздействии на кровоток в нижних конечностях у пациентов с СДС антиагрегантов (например, клопидогрела) и ЛС, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллина).

 

Антибиотикотерапия

При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы у пациентов с СДС необходимо назначение антибиотикотерапии. Препарат, его доза и длительность лечения определяются исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления язвы. Преимущество следует отдавать антимикробным ЛС широкого спектра действия, лекарственным формам для местного применения на гидрофильной основе. Более быстрому заживлению инфицированных язвенных дефектов способствуют комбинированные препараты, в состав которых, помимо антибиотика, входит ускоряющий репарацию тканей компонент.

 

Когда без скальпеля не обойтись

Очищение раны механическим путем при помощи скальпеля согласно экспертному мнению является золотым стандартом подиатрического лечения пациентов с СДС. Важнейшими условиями для его успешного применения являются отсутствие тяжелой ишемии и наличие адекватного количества жизнеспособных тканей, чтобы проводить очищение без воздействия на кости. Присутствие ишемии требует особой осторожности при проведении механической обработки раны, которая осуществляется поэтапно на участках некротизированных тканей.

 

Витамины и антиоксиданты

В предотвращении прогрессирования полинейропатии доказанную роль играет массированная витаминотерапия. Хорошо зарекомендовали себя комплексы нейротропных витаминов В₁, В₆, В₁₂ (Нейромультивит, Мильгамма) и метаболический препарат тиоктовая кислота, обладающий антиоксидантными свойствами.

 

Таблица. Виды раневых покрытий и их функциональное назначение

---

Вид	Функции
Пленки	Защита поверхностных язв
Губки	Защита, абсорбция экссудата
Гидрогели	Очищение, регидратация
Гидроколлоиды	Очищение, защита
Алгинаты	Абсорбция, частично гемостаз
Повязки с антисептиками	Для локально инфицированных язв

---

 

Ухаживать правильно

Профилактика и лечение СДС невозможны без участия самого пациента и его близких. Ключевую роль играет правильный уход за язвами. Обучением пациентов, их родственников, организацией лечебного процесса занимается эндокринолог-подиатр, задача которого — обучить пациента ухаживать за раной. С этой целью организуются кабинеты диабетической стопы. По сути это перевязочные кабинеты со специфическим набором оборудования, инструментов, материалов и методик. Согласно международному консенсусу для лечения СДС используются атравматичные перевязочные материалы (раневые покрытия). В разных фазах раневого процесса показаны разные типы материалов (см. табл.). Допустимо использовать только адгезивные материалы, не нарушающие целостности кожных покровов.

Полезны также комбинированные препараты, например, губки на основе коллагена с добавлением метилурацила, который оказывает противовоспалительное действие, стимулирует репаративные процессы в ранах, ускоряя рост и созревание грануляционной ткани и эпителизацию, обладает гемостатическим эффектом.

 

---

---

ПРОСТЫЕ ПРАВИЛА

---