Носовые кровотечения: причины и диагностика

Носовые кровотечения по частоте возникновения занимают первое место среди спонтанных кровотечений и являются наиболее частой причиной экстренной госпитализации в лор-стационары.

Кровотечения из полости носа — не самостоятельное заболевание, а лишь симптом патологии внутренних органов или воздействия травмирующих факторов, при которых нарушается целостность сосудов носовой полости. В большинстве случаев носовые кровотечения не приводят к массивной кровопотере, могут заканчиваться самостоятельно или после оказания первой медицинской помощи. При нарушении свертываемости крови, повреждении сосудов задних отделов носа, стойком повышении артериального давления патологический процесс требует терапии в лечебном учреждении. Для носовых кровотечений характерны рецидивы.

Основными источниками носового кровотечения являются следующие зоны:

передне-нижняя (зона Кисельбаха — Литтла): кровотечения из передне-нижнего отдела перегородки носа;

передне-верхняя (этмоидная): кровотечения из бассейна решетчатых артерий (наиболее часто встречаются при травмах головы, которые сопровождаются повреждением сосудов решетчатой кости);

задне-латеральная: кровотечения из расширенных вен латеральной стенки полости носа, располагающихся под задним концом нижней носовой раковины (кровоснабжение этого участка осуществляется основно-небной артерией);

задняя перегородочная: кровотечения из бассейна основно-небной артерии.

Кровотечения из задне-латеральной и задней перегородочной зон чаще возникают у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

Классификация

По локализации

Переднее носовое кровотечение (из передних отделов носа, чаще всего из зоны Киссельбаха). Встречается более чем в 90% случаев кровопотери из носовых ходов, обычно легко останавливается на догоспитальном этапе, при отсутствии отягощающих факторов не несет угрозы для жизни. Чаще всего передние кровопотери возникают у детей в возрасте 3–10 лет, что связано с недоразвитием сосудистого сплетения и рыхлостью слизистого слоя носовой полости.

Заднее носовое кровотечение (из крупных артерий задних отделов носа). Встречается редко, в основном у пожилых людей, что связано с развитием атеросклероза сосудов, повышением артериального давления при гипертонической болезни. На фоне отягощающих факторов развивается обильное кровотечение, которое невозможно диагностировать визуально и которое трудно поддается самостоятельным методам лечения. Патологический процесс требует срочного оказания врачебной специализированной помощи в условиях общехирургического стационара или лор-отделения. Заднее носовое кровотечение может быть односторонним (из одной ноздри) и двусторонним (из обеих ноздрей). В большинстве случаев кровотечение происходит из одной половины носа, при этом кровь может забрасываться из одной хоаны в другую, имитируя двустороннее кровотечение.

Зоны Киссельбаха – сосудистое сплетение в переднем отделе носовой перегородки, состоящее из многочисленного скопления сосудов, расположенных под тонким слоем слизистой оболочки; оно обильно кровоснабжает носовую полость

По частоте возникновения

Спорадическое (редко возникающее или однократное).

Рецидивирующее (повторяющееся).

По механизму возникновения

Спонтанное.

Травматическое, в т. ч. операционное и послеоперационное (при хирургических вмешательствах в носу).

По типу поврежденного сосуда

Артериальное.

Венозное.

Капиллярное.

По объему кровопотери

Незначительное (несколько миллилитров).

Умеренное (до 200 мл).

Массивное (больше 200 мл).

Профузное (либо частые порционные кровотечения (200–300 мл), либо одномоментное кровотечение в течение определенного периода (500 мл и более)).

Причины носовых кровотечений

Местные причины:

травма носа, лица, головы;

хирургическое вмешательство в носу;

инфекции верхних дыхательных путей (риниты и синуситы бактериальной, вирусной и смешанной этиологии);

аномальное развитие сосудов полости носа (гемангиомы);

аллергия;

низкая влажность окружающего воздуха (сухой воздух приводит к пересушиванию слизистой оболочки, хрупкости сосудов в зоне Киссельбаха, в результате чего даже незначительное физическое воздействие (чихание, сморкание) нарушает целостность артерий);

доброкачественные и злокачественные опухоли носа, полипы;

вдыхание раздражителей (едких веществ, газов, горячего пара) и др.

Общие причины:

артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление), в особенности резкое, сильное повышение артериального давления (гипертонический криз), симптоматическая гипертензия;

нарушения свертываемости крови (могут быть наследственными (гемофилия, геморрагические васкулиты), развиваться при хронических болезнях печени (гепатиты, циррозы), приеме лекарственных препаратов (в частности, аспирина), химиотерапии);

другие заболевания крови (например, повышенное содержание кровяных телец в крови — полицитемия);

заболевания сердца и сосудов (пороки клапанного аппарата, аритмии);

токсическое повышение проницаемости стенки сосудов при системных инфекциях (грипп, папилломавирусная инфекция, дифтерия носа и др.), особенно протекающих с высокой температурой тела;

сифилис, туберкулез;

недостаток витамина К, аскорбиновой кислоты в организме;

некоторые гормональные изменения (кровотечения во время полового созревания, во время беременности);

перегревание организма (тепловой, солнечный удар);

патология в результате резких перепадов барометрического давления (патологические синдромы в летной, водолазной, альпинистской практике);

длительный или бесконтрольный прием лекарств (препараты, предотвращающие свертывание крови (Гепарин, Аспирин, Варфарин), назальные спреи, раздражающие или сушащие слизистую (Назонекс, Беконазе и др. на основе антигистаминов и кортикостероидов)).

Причины носовых кровотечений у взрослых

Причиной носовых кровотечений у взрослых также может быть интенсивная физическая нагрузка, связанная с натуживанием (занятия спортом, подъем тяжестей, перенос грузов). Стрессовая ситуация и сильное волнение приводят к учащению пульса и повышению уровня артериального давления, что может вызвать повреждение сосудов полости носа и последующую кровопотерю.

Причины носовых кровотечений у детей

Частое возникновение кровотечения из носа у детей должно быть тревожным сигналом для родителей, а единичный случай может объясняться так же, как и у взрослых. К наиболее распространенным факторам детского эпистаксиса относятся:

механические раздражения слизистой оболочки носа (например, повреждение пальцами);

травмы носа;

разрыв мелких сосудов из-за сухости слизистой (в помещении, где живет малыш, необходимо особенно тщательно следить за влажностью воздуха);

внешние причины: попадание инородных тел (мелкие детали игрушек, крупинки, пуговицы, горошины и т. п.);

воспаление слизистой оболочки носа (ринит) или околоносовых пазух;

заболевания крови (например, гемофилия, но в этом случае эпистаксис будет сопровождаться легким образованием синяков и прочими разновидностями кровоточивости).

Причины носовых кровотечений у подростков

Носовые кровотечения у подростков связаны с гормональной перестройкой в период полового созревания и несовершенством эндокринной системы. Часто происходят кровопотери у девочек при становлении менструального цикла. Половые гормоны воздействуют не только на сосуды эндометрия, но и на сплетение Киссельбаха. Это приводит к появлению кровотечений из носа, которые возникают ночью на фоне месячных. У мальчиков в период интенсивного роста несоответствие между физическим развитием тела и функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы также проявляется кровотечениями из носа.

Кроме того, носовые кровотечения у подростков могут быть связаны с повышением артериального или внутричерепного давления из-за чрезмерных нагрузок — психоэмоциональных или учебных. То есть переутомление — одна из причин носовых кровотечений в подростковом возрасте. По мере взросления подобные состояния проходят самостоятельно.

Причины носовых кровотечений у беременных

В I триместре беременности носовые кровотечения связаны с гормональными изменениями в организме женщины. Так, увеличение количества прогестерона вызывает отек и разрыхление слизистой оболочки носа. Появляется ощущение заложенности носа при отсутствии насморка. Кровеносные сосуды переполняются кровью, становятся ломкими. Сопение носом усиливается в положении лежа или при физической нагрузке. В жарком сухом помещении для облегчения дыхания беременной приходится пользоваться каплями. Использование сосудосуживающих капель вызывает сухость слизистой и сухой ринит, который проявляется повторяющимися утренними кровотечениями даже после легкого высмаркивания. Длительное вдыхание морозного сухого воздуха также вызывает сухость слизистой носа и способствует возникновению кровотечения.

Во II и III триместрах беременности причинами кровотечений могут быть:

недостаток кальция или витамина К в организме женщины (из-за авитаминоза развивается повышенная ломкость капилляров и возникают кровотечения);

повышение артериального давления; это способствует не только носовым кровотечениям, но может привести к плохому снабжению плода кислородом (гипоксии) и питательными веществами, а в итоге — к задержке внутриутробного развития плода. Кроме того, во II триместре беременности при повышенном артериальном давлении может развиться преэклампсия, что обусловливает сильное носовое кровотечение. Патология вызывает опасное состояние для жизни матери и плода, требует срочной госпитализации в акушерское отделение;

повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему из-за увеличения кровотока в организме матери для обеспечения плода питательными веществами;

изменение в свертывающей системе крови.

Причины носовых кровотечений у пожилых

Причины носовых кровотечений в пожилом возрасте практически те же, что и у взрослых, но с некоторыми нюансами. У пожилых сосуды задних отделов полости носа теряют свою эластичность, в результате чего может возникать «заднее» кровотечение, когда кровь стекает в горло. Такие кровотечения представляют угрозу для жизни, поскольку человек их не замечает.

В пожилом возрасте носовые кровотечения возникают чаще, чем в молодом. Это может быть связано с атрофическим ринитом. Особенно часты они у пожилых женщин, т. к. в период менопаузы высыхает слизистая носа, повышается ломкость стенки сосудов.

Достаточно частой причиной носовых кровотечений у пожилых людей является гипертоническая болезнь. При ней носовые кровотечения могут возникать по разным причинам: от физического напряжения, перегревания, изменений атмосферного давления, во время гипертонического криза. Кроме того, в пожилом возрасте пациенты чаще принимают лекарственные препараты, которые могут способствовать кровотечениям.

Клиническая картина

Переднее носовое кровотечение (из передних отделов носа) обычно очевидно: кровь течет из одной или обеих половин носа каплями или струей.

Заднее носовое кровотечение (из задних отделов носа) иногда не имеет очевидных симптомов, т. к. кровь может стекать в горло. В связи с этим постепенно появляются:

тошнота;

кровавая рвота;

кровохарканье;

черный («дегтеобразный») стул — мелена (кровь под действием пищеварительных ферментов окрашивается в черный цвет).

В данном случае требуется дифференциальная диагностика с кровотечениями из желудочно-кишечного тракта.

Обычно кровопотерю из носа легко диагностировать: кровь вытекает из одной ноздри по каплям или струей. Появление струи крови из двух ноздрей бывает ложным: во время развития обильного кровотечения из сосудов левой или правой части носа кровь может попадать через носоглотку в соседнюю ноздрю

Клиническая картина напрямую зависит от объема кровопотери.

При незначительной кровопотере (несколько миллилитров) общее состояние человека остается нормальным. У пациентов, склонных преувеличивать тяжесть своего состояния или боящихся крови, может случиться обморок или истерика.

При продолжающемся кровотечении появляются:

слабость;

шум, звон в ушах;

мелькание «мушек» перед глазами;

жажда;

головная боль;

головокружение;

учащенное сердцебиение;

бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

одышка;

чувство тревоги, беспокойства.

При потере крови свыше 20% развивается геморрагический шок — состояние, при котором отмечаются:

заторможенность и другие нарушения сознания;

выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение);

нитевидный пульс;

резкое падение кровяного давления;

уменьшение количества или полное отсутствие мочи.

См. окончание статьи →