Носовые кровотечения: причины и диагностика (Окончание)

Окончание статьи. См. начало →

Рассмотрим дифференциально-диагностические критерии некоторых видов носовых кровотечений.

Локальные (местные) причины

1. Дистрофические изменения слизистой оболочки носа

Дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа развиваются из-за патологических изменений сосудистой стенки и могут быть причиной носовых кровотечений при атрофическом рините, переднем сухом рините, при искривлении носовой перегородки.

Воспалительные заболевания (риниты и синуситы) часто становятся причиной возникновения кровотечения из носа, которое проявляется в выделении не только крови, но и слизи. Сгустки крови обычно образуются в результате микротравм слизистой на фоне ее ослабленности. Воспаление околоносовых пазух, а именно — фронтиты, гаймориты и прочие синуситы, обычно проявляются и кровотечением, и головной болью, и гипертермией.

Диагностика — осмотр полости носа (риноскопия).

Передний сухой ринит — наиболее частая причина носовых кровотечений у детей. В передних отделах перегородки носа выявляется участок локальной атрофии, истонченная сухая слизистая покрыта корками

2. Опухоли носа и околоносовых пазух

Кровотечение может вызвать любая опухоль носа: доброкачественная (ангиоматозный полип, гемангиома), злокачественная (рак, саркома) и пограничная (ангиофиброма, инвертированная папиллома). Однако ведущее место среди них как причины носовых кровотечений занимают опухоли сосудистого происхождения — гемангиомы. Они имеют тенденцию к быстрому росту и могут разрушать окружающие ткани. Гемангиомы располагаются чаще всего на перегородке носа, на нижней и средней раковинах и значительно реже в области хоан и околоносовых пазух.

Клинические проявления сосудистых опухолей зависят не только от структуры образования, но и от их локализации и взаимодействия со смежными тканями и органами. Вначале заболевание протекает незаметно. С увеличением опухоли затрудняется дыхание через одну половину носа, появляются сукровичное отделяемое или носовые кровотечения, которые довольно быстро приобретают рецидивирующий характер. В дальнейшем может наступать деформация носа, возникает головная боль. В носу определяется новообразование округлой или овальной (полиповидной) формы на широком основании (реже — на ножке) с гладкой или неровной поверхностью, синюшного, розового или багрово-красного цвета упругой консистенции. При дотрагивании зондом образование кровоточит.

Диагностика — риноскопия, рентгенологическое исследование (включая краниографию), томография, иногда контрастная рентгенография. Гистологическое исследование удаленной опухоли.

3. Посттравматические носовые кровотечения

Люди с травмами носа и околоносовых пазух — 3-я по частоте группа среди ургентной лор-патологии.

Среди пациентов с бытовой травмой преобладают мужчины молодого возраста. Чаще всего диагностируется перелом костей, реже — травма мягких тканей и/или слизистой оболочки полости носа, еще реже — перелом стенок околоносовых пазух.

Перелом костей носа в большинстве случаев бывает закрытый, со смещением, часто сочетается с одним, а иногда и с несколькими другими травматическими повреждениями — травмой мягких тканей лица и носа (гематомы, ссадины, ушибленные и резаные раны), с сотрясением или ушибом головного мозга, переломом клеток решетчатого лабиринта. Травма костей носа нередко сопровождается подкожной эмфиземой лица, в ряде случаев с переходом на шею.

У 25% пациентов с травмами носа и околоносовых пазух отмечаются посттравматические носовые кровотечения

Кроме того, носовые кровотечения встречаются у пациентов после различных эндоназальных манипуляций и операций (конхотомия, УЗВ-деструкция нижних носовых раковин, полипотомия, подслизистая резекция перегородки носа, пункция верхнечелюстной пазухи).

Наиболее опасны для жизни кровотечения, возникающие в результате травмы крупных артерий, кровоснабжающих полость носа, на фоне заболеваний крови и сосудистых опухолей.

Диагностика — риноскопия, краниограмма, ангиография мозговых сосудов; консультация невролога.

Общие причины

1. Геморрагические диатезы

Патология тромбоцитов

Из геморрагических диатезов наиболее часто носовыми кровотечениями проявляются состояния и заболевания, обусловленные нарушением тромбоцитарного гемостаза.

Врожденная тромбоцитопатия Гланцмана наследуется по доминантному типу. Носовые кровотечения появляются с детства. Возникают, преимущественно, ночью или под утро. Продолжительность кровотечения 3–5 мин. Останавливаются чаще самостоятельно и повторяются 1–4 раза в год, как правило, летом. За медицинской помощью пациенты обращаются спустя 3–4 года в связи с учащением носовых кровотечений и появлением геморрагий других локализаций.

Среди дезагрегационных наследственных тромбоцитопатий существуют формы, при которых носовые кровотечения могут быть одним из ведущих симптомов:

синдром Чедиака — Хигаши проявляется геморрагическим диатезом, включающим носовые кровотечения в сочетании с глазным альбинизмом и резко сниженной резистентностью к инфекциям. Периодически возникают кризы, отмечаются вспышки инфекции и усиление кровоточивости;

синдром Бернара — Сулье — геморрагическая тромбоцитодистрофия характеризуется выраженной кровоточивостью практически с рождения;

синдром Вискотта — Олдрича — типичное сочетание геморрагического диатеза, повышенной восприимчивости к инфекциям и раннее появление экземы.

Как правило, при дезагрегационных наследственных тромбоцитопатиях носовые кровотечения возникают уже в раннем детском возрасте.

Тромбоцитопатии приобретенного характера как причина носовых кровотечений встречаются при патологии щитовидной железы, при пороках сердца.

Диагностика — клинический анализ крови, коагулограмма, риноскопия.

Гипотиреоз

Послеоперационный гипотиреоз или аутоиммунного происхождения может сопровождаться снижением агрегационной функции тромбоцитов и проявляться повышенной кровоточивостью в виде петехий, десневых и носовых кровотечений.

Диагностика — клинический и биохимический анализы крови с определением гормонов щитовидной железы, коагулограмма.

Цианотические пороки сердца (пороки «синего» типа)

Причина носовых кровотечений — нарушение функции тромбоцитов из-за гипоксии, полиглобулии и повышенной мацерации клеток в турбулентном потоке.

Диагностика — исследование содержания числа тромбоцитов в периферической крови; исследование адгезии, агрегации и «реакции высвобождения» тромбоцитов; определение содержания в тромбоцитах АТФ, АДФ, серотонина и адреналина.

Специально для пациентов с носовыми кровотечениями используют микротесты (микрокоагуляционный, протромбиновый, гемолизат-агрегационный), определяют время кровотечения по Дьюку, а также ретракцию и естественный лизис кровяного сгустка.

Приобретенные или симптоматические тромбоцитопении

В рамках геморрагического синдрома носовыми кровотечениями нередко проявляются приобретенные или симптоматические тромбоцитопении при острых лейкозах, лимфопролиферативных заболеваниях, миеломной болезни, симптоматических парапротеинемиях, наблюдаемых при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, хроническом активном гепатите.

Причиной дисфункции тромбоцитов могут быть лекарственные и токсические вещества, цитостатики, НПВС, фуросемид и пенициллин в больших дозах, препараты психотропного действия (хлорпромазин, амитриптилин). Алкоголь — мощный, но кратковременно действующий ингибитор агрегации тромбоцитов. Дефицит витамина С также приводит к вторичной дисфункции тромбоцитов.

Носовые кровотечения могут быть проявлением тромбоцитопенического геморрагического синдрома при аутоиммунной тромбоцитопении, идиопатической тромбоцитопении, которая развивается без явной связи с какими-либо предшествующими заболеваниями.

Геморрагический синдром при идиопатической и симптоматической форме аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры характеризуется кожными кровоизлияниями, кровотечениями из слизистых оболочек, в т. ч. носовыми кровотечениями.

Приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры могут быть обусловлены механической травматизацией тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалия и др.), угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластической анемии, химическом и радиационном повреждении костного мозга), замещением костного мозга опухолевой тканью, повышенным потреблением тромбоцитов (при тромбозах, ДВС-синдроме), недостатком витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, воздействием на тромбоциты лекарственных средств (хинидин, дигитоксин, аминосалициловая кислота, сульфаниламидные препараты, рифампицин, гидрохлоротиазид, соли золота).

Клинические проявления болезни при лекарственном генезе тромбоцитопении наблюдаются через 2–3 суток после начала приема препаратов. Характерны петехиальные высыпания, экхимозы, носовые и маточные кровотечения. Тромбоцитопении, вызванные вирусной инфекцией, начинаются остро и также сопровождаются геморрагическим синдромом, одним из проявлений которого служат носовые кровотечения.

Диагностика — исследование количества тромбоцитов в периферической крови, обнаружение антитромбоцитарных антител, исследование костного мозга (пункция), время кровотечения по Дьюку, определение ретракции и естественного лизиса кровяного сгустка.

Патология свертывающей системы крови

При заболеваниях, протекающих с нарушением коагуляционного звена гемостаза, носовые кровотечения, включая весьма тяжелые и упорные, наблюдаются довольно часто.

1. Среди наследственных коагулопатий 96% составляют гемофилия, А и В, болезнь Виллебранда. Эти заболевания обусловлены дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания крови.

Возникают носовые кровотечения после самых ничтожных травм, а в большинстве случаев без видимых причин. Повторяются с частотой от 1 раза в 2–3 мес. до ежедневных. Продолжительность — от 1 ч до 5–6 дней и более. Источником геморрагий практически всегда бывают сосуды в области переднего отдела перегородки носа (сплетение Киссельбаха). Частота носовых кровотечений у пациентов с гемофилией не связана с тяжестью заболевания и степенью дефицита антигемофильных факторов, а в значительной мере зависит от нарушения микроциркуляторного гемостаза и функции тромбоцитов.

Диагностика — определение активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (N — 40–50 с), времени рекальцификации цитратной плазмы (N — 80–140 с), протромбинового индекса (N — 80–105%), протромбинового времени по Квику (N — 12–15 с), тромбинового времени (N — 15-18 с), фибриногена (N — 2,0–4,0 г/л), количественное определение дефицитного фактора.

2. Носовые кровотечения могут возникать при развитии приобретенных коагулопатий, которые наблюдаются в случае дефицита К-витаминзависимых факторов свертывания.

Причина авитаминоза К — тяжелые энтеропатии и кишечный дисбактериоз медикаментозного происхождения (антибиотики, глюкокортикоиды), приводящие к недостаточному образованию в кишечнике витамина К и нарушению синтеза в лимфоцитах факторов II, VII, X, XI. Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, носовыми, десневыми и кишечными кровотечениями.

Передозировка непрямых антикоагулянтов сопровождается геморрагическим синдромом. Первые признаки — кровоизлияния в местах инъекций, а затем микро- или макрогематурия (нередко с почечной коликой) и носовые кровотечения. Появляются «отпечаточные» синяки в местах пальпации живота и наложения манжеты для измерения АД

Механическая желтуха также приводит к нарушению всасывания этого жирорастворимого витамина вследствие прекращения поступления желчи в кишечник. Геморрагии («холемические кровотечения») появляются к 12–18 дню желтухи. Геморрагические проявления характеризуются кровоизлияниями на месте инъекций, в местах расчесов кожи. Наряду с носовыми возможны десневые, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия.

Носовые кровотечения на фоне геморрагического синдрома при поражении паренхимы печени (тяжелые гепатиты, циррозы, опухоли) обусловлены комбинацией различных коагуляционных расстройств, в т. ч. дефицитом К-витаминзависимых факторов.

Передозировка непрямых антикоагулянтов приводит к конкурентному вытеснению из метаболизма витамина К его функциональными антагонистами (в частности, кумаринами, фениндионом, варфарином).

Кроме того, носовые кровотечения возникают при ДВС-синдроме (коагулопатии потребления). Он формируется при генерализованной инфекции (бактериальной, вирусной), в т. ч. при септицемии, протекающей по типу острого септического шока. Часто сопровождает острую почечную недостаточность, отравления гемокоагулирующими ядами, злокачественные новообразования (рак легкого, печени, поджелудочной и предстательной желез).

Диагностика — биохимический анализ крови, коагулограмма.

Патология сосудистой стенки

При наследственной телеангиэктазии (болезнь Рандю — Ослера) носовые кровотечения обусловлены дисплазией сосудистой стенки с резким истончением или отсутствием мышечного слоя и эластических волокон, развитием сосудистых эктазий. При этом нарушается сократительная способность сосудистой стенки, что и приводит к возникновению спонтанных рецидивирующих кровотечений ангиоматозного типа, прежде всего носовых.

В большинстве случаев геморрагические явления начинаются с носовых кровотечений, которые обнаруживают большую склонность к рецидивированию. Характерно, что в течение длительного времени может кровоточить лишь один носовой ход, иногда чередуются кровотечения разных локализаций.

Носовые кровотечения служат своеобразным маркером болезни Рандю — Ослера. Симптомы появляются чаще до 20 лет, с возрастом носовые кровотечения учащаются, становятся массивными и могут угрожать жизни пациента в связи с резистентностью к традиционным способам консервативного и хирургического лечения.

Самый яркий симптом — телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, темно-красного цвета, величиной от просяного зерна до горошины, незначительно выступают над поверхностью кожи, плотные на ощупь. Телеангиэктазии располагаются на кистях рук (ладони и ногтевые фаланги), лице, губах и на слизистых оболочках полости рта и носа.

Диагностика — раздельная ангиография внутренних и наружных сонных артерий с обеих сторон. Выявляют аневризматические расширения конечных ветвей челюстных или передне-латеральных решетчатых артерий.

2. Гипертоническая болезнь

Как правило, носовые кровотечения появляются на фоне гипертонического криза. Источником становится задне-латеральная и задняя перегородочная зоны полости носа. Обильный характер кровотечения при гипертонической болезни обусловлен большим диаметром сосудов, плохой их сократимостью, а также изменением сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления.

Нередко наблюдаются случаи многократного рецидивирования носовых кровотечений на фоне стабилизированного на привычных для пациента цифрах АД при отсутствии значимых изменений тромбоцитарного гемостаза, что может объясняться наличием гиперкоагуляции и микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке носа.

Диагностика — коагулограмма позволяет выявить признаки гиперкоагуляции, отсутствие патологии тромбоцитарного и сосудистого звена гемостаза.

3. Прочие носовые кровотечения

Уремия

В данном случае носовые кровотечения обусловлены качественной неполноценностью тромбоцитов, тромбоцитопенией и дистрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа, возникающими в результате выделения продуктов азотистого обмена.

Диагностика — клинический и биохимический анализы крови, риноскопия.

Нефротический синдром

Носовые кровотечения связаны с дефицитом факторов IV, XII или II, обусловленным большой потерей их с мочой, с почечной артериальной гипертензией и с ДВС-синдромом.

Диагностика — клинический анализ крови с оценкой содержания тромбоцитов, ретикулоцитов и гематокрита, определение времени свертывания крови, времени кровотечения, биохимический анализ крови.

Носовые кровотечения психогенного (неврогенного) происхождения

У немногочисленных пациентов возникновение геморрагического синдрома, включающего и носовые кровотечения, связывают с психогенными влияниями на фоне патологии ЦНС. Нарушения в системе гемостаза отсутствуют либо слабо выражены. Своеобразный характер геморрагических проявлений заключается в том, что спонтанные кровотечения возникают часто из неповрежденных участков кожи и слизистых оболочек, в т. ч. из мест, которые никогда не кровоточат при других геморрагических диатезах — из ушей, из-под ногтей, из глаз («кровавые слезы»). Своеобразен и сам характер появления крови — по типу «росы», «выбрызгивания» крови на расстоянии.

Диагностика — клинический анализ крови, коагулограмма, консультация невролога.

Синдром Ластени де Фержоле описан у пациентов с психопатическим складом личности. Больные искусственно вызывают кровотечение (из носа, геморроидальных вен и т. п.) или умышленно препятствуют его остановке. В связи с этим в клинической картине доминируют симптомы гипохромной анемии. Обычно наблюдается у женщин

Привычные носовые кровотечения

Такие эпизоды наблюдаются у пациентов 4 и более раз в год на протяжении последних 2–3 лет. Возникают они как в состоянии покоя, так и при нагрузках (перегревание, сморкание, наклоны туловища). Периоды учащения кровотечения чередуются с ремиссиями, причины которых пациенты, как правило, указать не могут. Нередко ставят диагноз «кровотечение неясной этиологии».

Среди причин ведущее место принадлежит сосудистым аномалиям (варикозно расширенные вены слизистой оболочки носа, одиночные и множественные телеангиомы, сеть мелких очень тонких сосудов, покрывающих большую часть переднего отдела перегородки носа) и дистрофическим изменениям слизистой оболочки полости носа (атрофический ринит).

Рецидивирующие носовые кровотечения

Причиной могут быть общие и местные факторы, а чаще — их сочетание. Детальное обследование пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями независимо от генеза кровотечения (посттравматические, привычные, на фоне артериальной гипертонии) позволило охарактеризовать статус больных этой группы как хронический субкомпенсированный ДВС-синдром, стадия гиперкоагуляции.

Локализованное внутрисосудистое свертывание в слизистой оболочке полости носа у больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями провоцируется вирусом папилломы человека и свидетельствует об участии папилломавирусной инфекции в патогенезе носовых кровотечений. Микроциркуляторные нарушения при папилломавирусной инфекции вызывают развитие множественных очагов некроза, которые возникают в разных отделах полости носа и неодновременно. Это обстоятельство объясняет возникновение рецидивов носовых кровотечений и трудности обнаружения их источника.

Любой провоцирующий фактор (ОРВИ, травма, стресс, гипертонический криз), нарушая равновесие между вирусом папилломы человека и иммунной системой, способствует активизации вирусного генома и создает условия для рецидивирующего характера носовых кровотечений.

Рецидивирующий характер могут принять кровотечения, возникающие после резекции носовых раковин при их гипертрофии у лиц с искривлением носовой перегородки. В заднем костном отделе перегородки при этом может оставаться костный шип, который травмирует слизистую оболочку полости носа.

Диагностика — клинические и биохимический анализы крови, коагулограмма. Консультации специалистов для уточнения диагноза и причины кровотечений.

Сильные, частые, обильные кровотечения

В данную группу входят носовые кровотечения, при которых кровопотеря за сутки превышает 200 мл. Они представляют реальную угрозу для жизни. У ослабленных пациентов и у детей вытекающая наружу кровь не всегда соответствует истинной кровопотере, т. к. часть крови может заглатываться. При этом вероятна рвота с кровью и кал черного цвета. Тяжелая кровопотеря клинически проявляется учащением пульса, снижением АД, жаждой, головокружением, бледностью кожных покровов и слизистых.

В основном сильные кровотечения возникают при тяжелых травмах с повреждением веток сонной артерии. Они часто бывают рецидивирующими. Причем повториться носовое кровотечение может через несколько дней (или даже недель).

Частой причиной сильного носового кровотечения становится чрезмерно высокое АД. Обильные и частые носовые кровотечения в сочетании с образованием кровоподтеков, кровоточивостью десен могут свидетельствовать о нарушениях свертываемости крови. Такие проявления могут отмечаться при лейкозах, геморрагических диатезах, гемофилии, при циррозах печени. Частые носовые кровотечения могут быть первым признаком злокачественного или доброкачественного новообразования.

Ночные носовые кровотечения

Выделяют следующие причины:

повреждение сосудистой стенки в результате травмы или заболевания. Травмировать сосуды слизистой носа можно при грубом высмаркивании или ковырянии в носу, а кровоточить травмированные сосуды могут начать в ночное время;

изменение состава крови или повышение проницаемости сосудистой стенки;

повышение внутричерепного или артериального давления;

венозный застой в синусах головного мозга;

сон в жарком непроветренном помещении;

изменение атмосферного давления;

нарушения в свертывающей системе крови.

Кровотечения из носа по утрам

Могут быть вызваны:

коагулопатиями — вследствие болезни крови, авитаминоза;

заболеваниями сердечно-сосудистой системы (порок сердца, гипертоническая болезнь, аномалия сосудов, атеросклероз и др.);

повышением АД;

гормональной перестройкой в организме (при половом созревании, беременности и т. д.);

повышенной температурой (при инфекционных заболеваниях);

перегреванием на солнце накануне кровотечения;

повышением внутричерепного давления в результате резкого утреннего подъема;

недостатком кальция в организме;

травмой, полученной накануне или утром (ковыряние в носу, например);

переутомлением, недосыпанием, стрессом;

сухостью слизистой оболочки носа (при атрофии слизистой или сне в жарком непроветриваемом помещении).

Диагностика — в случае утренних и ночных носовых кровотечений необходима консультация лор-врача и тщательное обследование для выявления их причины.