Полипозный риносинусит: современные подходы к лечению

В основе этого хронического заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух лежит воспалительная реакция. основные клинические проявления — образование и рецидивирующий рост полипозной ткани в полости носа и околоносовых пазухах, что сопровождается стойким нарушением носового дыхания, обоняния, а в запущенных случаях — деформациями наружного носа.

«Чувствительный нос»

Полипоз развивается постепенно. Нередко это происходит на фоне частых острых респираторных инфекций. Иногда — как проявление так называемой аспириновой триады, наряду с непереносимостью НПВС и бронхиальной астмой. Исходя из этого, полипозный риносинусит (ПР) нужно считать, скорее, проявлением системной гиперчувствительности, нежели самостоятельным заболеванием. Единой теории этиопатогенеза ПР на сегодняшний день нет.

При обследовании пациента по новым стандартам наряду с обычным осмотром (передняя и задняя риноскопия) широко используется эндоскопическая техника, а также мультиспиральная компьютерная томография околоносовых пазух и магнито-резонансная томография. Рентгенография утрачивает свои позиции из-за низкой информативности.

При ухудшении носового дыхания больные могут вынужденно прибегать к использованию деконгестантов, при этом присоединяется еще и лекарственный ринит.

Однако при отсутствии адекватной терапии полипоз прогрессирует, вплоть до полной обструкции полости носа и околоносовых пазух. Нередко клиническую картину усугубляет вторичная инфекция, которая практически неминуемо присоединяется в условиях нарушения аэрации полости носа и околоносовых пазух, а также дегенерации реснитчатого эпителия, обеспечивающего эвакуацию носового секрета в носоглотку.

ПР встречается довольно часто. По статистике, в России полипозом носа страдает до 5% населения, т. е. цифра может доходить до 1 млн 400 тысяч человек. В то же время субклинические и стертые формы полипоза носа и околоносовых пазух встречаются еще чаще и могут достигать 25%.

Операция + медикаментозная поддержка

До недавнего времени общепринятым способом лечения ПР было только оперативное удаление полипов, при этом часто упускалось из виду, что это проблема более широкая, нежели просто обструкция носа и гипоосмия. Данные последних лет говорят о том, что одного хирургического удаления полипов недостаточно, и без должной медикаментозной поддержки эффект будет временным.

Подготовка к операции проводится амбулаторно. Пациента, страдающего бронхиальной астмой, должен обязательно проконсультировать пульмонолог. Вне зависимости от объeма предстоящего хирургического вмешательства и стадии заболевания в качестве подготовки к операции и последующей медикаментозной терапии используются ГКС. В частности, больным бронхиальной астмой, у которых отмечена непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, назначают короткий курс системной кортикостероидной терапии преднизолоном или дексаметазоном в течение 3 дней до операции и 3 дней после неe, что позволяет предотвратить обострение бронхиальной астмы в послеоперационном периоде, уменьшает размер полипов, снижает их отeчность и кровоточивость.

При наличии в полости носа гнойного отделяемого пациенту назначается антибактериальная терапия, при этом предпочтение отдается антибиотикам из группы макролидов в невысоких дозах. Длительное лечение макролидами основано на их способности, помимо прямого противомикробного действия, оказывать иммунотропный и противовоспалительный эффекты. Кроме того, макролиды нарушают формирование биоплeнок, что даeт возможность не использовать антибиотики резерва при резистености бактерий к антибиотикам. Иммунотропные свойства макролидов проявляются при длительном, не менее 12 недель, приeме в низких дозах. Рекомендуется ЛС этой группы только для терапии гнойно-полипозных форм ПР.

В терапии осложнений ПР используются также аминопенициллины, в частности комбинация амоксициллина (полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности) и клавулановой кислоты (необратимого ингибитора β-лактамаз). Эти действующие вещества входят в состав препарата с торговым наименованием Арлет^®, обладающего широким спектром антимикробного действия.

Хирургическая часть лечения полипозного риносинусита выполняется по принципу функциональной ринохирургии, что подразумевает эндоскопическое удаление полипов из полости носа и полостей околоносовых пазух и восстановлением носового дыхания и аэрации пазух, а также устранение искривления перегородки носа и иных препятствий для нормальной аэродинамики носа, если таковые имеются. Операция, как правило, проводится под общим обезболиванием.

На второй день после операции с целью очищения полости носа и уменьшения послеоперационного воспаления начинается ирригационная терапия. Для этого используются изотонические солевые растворы. На 3-4-й день выполняется ирригация не только полости носа, но и околоносовых пазух.

С 5-го дня после операции при всех типах полипоза назначаются современные гормональные препараты топического действия. Применение именно этой группы препаратов — основа успеха терапии ПР.

Таким образом, лечение ПР включает в себя хирургическую операцию по удалению полипов и сопутствующий длительный приeм ЛС.

Интраназальные ГКС

Притом что эту группу представляет одно семейство препаратов, имеются существенные различия в фармакокинетике и некоторые различия в фармакодинамике. Например, системная биодоступность беклометазона (Насобек, Альдецин, Ринокленил) довольно высока — до 80%, и при длительном применении могут проявиться симптомы гиперкортицизма. Препарат может вызывать замедление роста у детей, поэтому он разрешeн к применению с 6 лет.

При интраназальном применении системная биодоступность мометазона фуроата (Назонекс) составляет <0,1% , в связи с этим соответствующих данных о фармакокинетике нет, т. к. современными методами в крови его определить невозможно. Кроме того, мометазона фуорат обладает чрезвычайно низкой всасываемостью в ЖКТ, и то количество суспензии мометазона, которое может попасть туда после носовой ингаляции, ещe до экскрекции с мочой или желчью подвергается активному первичному метаболизму.

Флутиказона фуроат (Авамис) не полностью абсорбируется, подвергаясь первичному метаболизму в печени, что приводит к незначительному системному воздействию. Интраназальное введение в терапевтической дозе обычно не приводит к достижению определяемых концентраций в плазме. Абсолютная биодоступность флутиказона фуроата при интраназальном введении в терапевтической дозе больше, чем у мометазона фуората, но при этом гораздо меньше, чем у интраназальных ГКС первых поколений.

Исходя из вышесказанного, своеобразными флагманами среди интраназальных ГКС являются мометазона фуорат (Назонекс) и флутиказона фуорат (Авамис).

Антибиотики

Применяются комбинированные аминопенициллины, содержащие клавулановую кислоту (Арлет^®). Арлет^® — полусинтетический антибиотик, созданный на основе амоксициллина (полусинтетического пенициллина) и клавулановой кислоты — ингибитора бактериальных β-лактамаз. Такая защита препарата от действия бактериальных ферментов обеспечивает его эффективность против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий. Действие препарата Арлет^® основано на ингибировании пептидогликана (опорной стенки) бактерий, что, в свою очередь, приводит к лизису микроорганизмов. После перорального приема все компоненты препарата быстро абсорбируются в ЖКТ, не оказывая при этом существенного действия на органы пищеварительной системы. Арлет^® отличается высокой тропностью к пораженным тканям и хорошо накапливается в гайморовых пазухах. Арлет^® также не вызывает тяжелых побочных эффектов со стороны других систем организма.

При консервативной терапии хронических ПР назначаются антибиотики-макролиды. Используются низкодозовые длительные схемы, до 6 месяцев. Для повышения комплаентности предпочтение следует отдавать пролонгированным формам антибиотиков.

Поскольку грибковая инфекция является одной из причин хронического воспаления в околоносовых пазухах, то при упорных и часто рецидивирующих ПР, а также при доказанной грибковой этиологии проводится местное противогрибковое лечение амфотерицином В. Раствор используют для промывания носа и/или околоносовых пазух.

Ирригационная терапия

Представляет собой промывание полости носа и околоносовых пазух в пред- и послеоперационный период с помощью довольно широкого спектра препаратов на основе изотонических растворов морской соли или искусственных солевых растворов. Уход за полостью носа при помощи этой группы препаратов существенно улучшает качество жизни пациента и рекомендован EP3OS (European Position Paper on Rhinosisusites and nasal Polyps), а также клиническими рекомендациями национального согласительного комитета.

Достойные представители этой группы — Аквалор и Аквамарис. Препараты Аквалор софт и Аквалор норм представляют собой стерильные изотонические растворы морской воды с концентрацией солей 8–11 г/литр. Различие между ними состоит в форме подачи препарата: в первом случае это мягкий мелкодисперсный спрей, во втором — струя. Аквалор форте — гипертонический (19–21 г/литр) раствор морской воды в виде мелкодисперсного спрея. За счет явления осмоса он обладает противоотечным действием и может быть рекомендован при выраженном отеке слизистой оболочки носа.

Также можно отметить, что существуют системы для промывания полости носа. Они состоят из полиэтиленового пакета (который заполняется 0,9% раствором хлорида натрия), сливной трубки и наконечника. Предназначены для очищения полости носа в климатических зонах с большой запыленностью, для удаления выделений из носа в период сезонных аллергий, после работы в пыльных условиях. С их помощью освобождается слизистая от осевших на нее частиц, что обеспечивает очищение, защиту от развития воспалительных и аллергических заболеваний носоглотки. Данное устройство может быть рекомендовано только в послеоперационном периоде, не ранее чем через 5–7 дней после операции, когда раневые поверхности уже эпителизованы.

Для ухода за полостью носа в раннем послеоперационном периоде могут быть рекомендованы только средства, которые асептически упакованы в промышленных условиях, причeм предпочтение отдаeтся препаратам с мелкодисперсным распылением.

Прочие препараты

Согласно EP3OS применение антигистаминных и антилейкотриеновых препаратов не влияет на рост полипов. Однако аллергические риниты и бронхиальная астма являются более чем частыми сопутствующими заболеваниями при ПР. Эти заболевания существенно ухудшают качество жизни пациента и могут усугублять течение ПР, препятствовать доставке препаратов в глубокие отделы носа (последнее — в отношении только аллергических ринитов). Исходя из этого данные препараты могут быть рекомендованы лицам, страдающим от полипоза одновременно с астмой и/или аллергическим ринитом.