Не держите гной за пазухой

Кого лечит оториноларинголог? Кажется, что ответ лежит на поверхности: этот специалист помогает больным с острым ринитом, синуситом, отитом и т. п. однако правильнее будет ответить, что врач приводит в норму процессы, протекающие в слизистой оболочке с участием клеток лимфоидной ткани.

У человека есть несколько околоносовых пазух. Две самые крупные – гайморовые – расположены в верхней челюсти. Лобные пазухи находятся в теле лобной кости, их размер очень вариабелен. Решeтчатые пазухи – в области крыши полости носа, они представлены 8–10 небольшими ячейками в решeтчатой кости. И, наконец, сфеноидальные пазухи, которые расположены в основной кости, в области задней части полости носа.

Ковыль на ветру

Главная функция слизистой оболочки носа и околоносовых пазух – защита организма от факторов окружающей среды, которая осуществляется посредством различных механизмов. Основной – мукоцилиарный клиренс (постоянная очистка поверхности слизистой).

Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух покрыта мерцательным эпителием, представляющим собой слой клеток с микроскопическими ресничками. Движение этих ресничек напоминает поле с ковылeм, когда он колышется от ветра. Синхронно сокращаясь, реснички очищают слизистую оболочку. Кстати, механизм этой потрясающей синхронности ресничек мерцательного эпителия до сих пор не раскрыт.

Также в защите участвуют многие факторы клеточного и гуморального иммунитета: лизоцим, лактоферрин, интерферон, специфические иммуноглобулины и др.

Где морозы, там и синуситы

В условиях довольно сурового климата большей части территории нашей страны проблема синуситов очень актуальна.

Согласно определению мирового конгресса ринологов (European Position Paper on Rhinosinusites and Nasal Polyps – EPOS), риносинусит – это воспаление носа и околоносовых пазух, которое характеризуется двумя или более симптомами. Это:

затруднение носового дыхания / заложенность носа,

выделения из носа (наружу или в носоглотку),

боль / чувство давления в области лица,

снижение или потеря обоняния,

другие (выявляются при исследовании методом КТ и эндоскопическом исследовании носа).

По статистике, на долю острых синуситов приходится более 30% от общего числа острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Причем в разных возрастных группах преобладают свои формы синусита. У детей до 4–6 лет встречается преимущественно этмоидит – воспаление ячеек решeтчатого лабиринта. В этом возрасте лобные и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи еще не до конца сформированы, их воспаление встречается редко. С 6-летнего возраста, по мере формирования верхнечелюстных и лобных пазух, возрастает и частота их поражения. У взрослых же чаще всего под угрозой верхнечелюстные, затем лобные, решeтчатые и сфеноидальные пазухи.

По характеру течения синуситы бывают острыми (менее 12 недель) и хроническими (более 12 недель), а по форме – экссудативными (гнойными, серозными), неэкссудативными (катаральными), продуктивными (гиперпластическими, полипозными). По этиологическому фактору синуситы классифицируются на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические. Возможно также сочетание нескольких этиологических факторов.

Не каждый острый ринит перерастает в синусит. Этому, как правило, способствует неправильное анатомическое строение или функциональные нарушения полости носа (искривления его перегородки, вазомоторные, аллергические риниты).

Если присоединяются бактерии

Лечение риносинуситов обычно проводится консервативно. Однако в ряде случаев могут развиться тяжелые осложнения, особенно это касается бактериальных синуситов. Диагноз «острый бактериальный синусит» выставляется при наличии как минимум трех из следующих симптомов:

окрашенные выделения, преимущественно с одной стороны, или гнойный секрет в полости носа,

лицевая боль, особенно если выражена с одной стороны,

фебрильная температура тела, более 38 °С,

повышение СОЭ и/или С-реактивного белка,

«две волны» – ухудшение состояния после исходно более легкой фазы болезни.

При лечении риносинуситов врачи первичного звена используют следующий алгоритм:

Чем лечить?

Хочу обратиться к работникам первого стола. Если "простуда" у посетителя аптеки длится больше недели, посоветуйте ему срочно обратиться к терапевту или оториноларингологу.

Врачи, опираясь на протоколы и рекомендации EPOS, назначают таким больным препараты нескольких групп, обладающие доказанной эффективностью в лечении острого риносинусита.

Антибиотики

Назначаются с учетом микробиологического исследования на чувствительность к антибиотикам. Однако допустим и эмпирический подбор этих ЛС. Как правило, сегодня препараты выбора – защищенные пенициллины (Амоксиклав, Аугментин, Медоклав, Амоксициллин + Клавулановая кислота, Кламосар, Ликлав). Альтернативой защищeнным пенициллинам можно считать цефалоспорины III поколения, которые также относятся к беталактамным антибиотикам (цефепим,Супракс,цефтибутен(Цедекс)). При непереносимости беталактамных антибиотиков возможно применение макролидов. Из наиболее распространeнных отмечу кларитромицин: Клабакс, Фромилид, Клацид, азитромицин (Сумамед, Суматролид).

Фторхинолоны, особенно так называемые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин), – это препараты резерва.

Интраназальные ГКС

Несмотря на то что эта группа представляет собой одно семейство препаратов, имеются существенные отличия в фармакокинетике и некоторые различия в фармакодинамике. Применяются коротким курсом: 10–12 дней.

Ирригационная терапия

Промывание полости носа и околоносовых пазух с помощью довольно широкого спектра препаратов на основе изотонических растворов морской соли или искусственных солевых растворов дает ощутимый эффект. Ирригация существенно улучшает качество жизни пациента, а также способствует восстановлению мукоцилиарного клиренса и ускоренной эрадикации агента, вызвавшего воспаление. Достойные представители этой группы – линейки препаратов Аквалор и Аквамарис.

Деконгестанты

Часто используемые препараты при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. Воздействуя на альфа-адренорецепторы сосудов слизистых оболочек и венозных образований носовых раковин, они вызывают вазоконстрикцию. Соответственно, затухают процессы экссудации, уменьшается отек, улучшается носовое дыхание, снижается ринорея. При синуситах назначение деконгестантов – один из ключевых методов. Их использование помогает восстановить проходимость соустий околоносовых пазух.

Деконгестанты могут быть системного действия (фенилэфрин, входящий в состав ТераФлю, Колдакт Флю Плюс, Ринза и подобных комбинированных средств), а также местного (назальные капли и спреи).

По времени действия деконгестанты можно разделить на несколько групп:

1) короткого действия, около 4 ч: нафазолин (Нафтизин), тетризолин (Тизин);

2) средней длительности действия, около 6–8 ч: ксилометазолин (Ксилен, Снуп, Галазолин, Тизин ксило, Длянос, Гриппостад, Ксимелин, Отривин, Риномарис, Ринорус, Риностоп);

3) длительного действия, до 12 ч: оксиметазолин (Назол, Називин), трамазолин (Лазолван Рино, Адрианол).

Больше всего побочных эффектов у препаратов с коротким действием, что логично, ведь они требуют более частого, до 3–4 раз в день, применения. Сравнительно быстро развиваются дистрофические процессы слизистой оболочки и расстройства сосудистого тонуса пещеристых образований полости носа, которые проявляются затруднением носового дыхания.

Препараты 2-й группы требуют введения 2–3 в день. Часто это комбинированные ЛС, например, Тизин Ксило БИО с гиалуроновой кислотой для уменьшения атрофических процессов и увлажнения слизистой оболочки. Также довольно часто встречаются препараты ксилометазолина с морской водой для увлажнения слизистой оболочки, стимулирования мерцательного эпителия. Такие препараты хороши при выраженном чувстве сухости в носу, возникающем у человека в случае острого насморка. Из наиболее часто встречающихся – Снуп, Риномарис, Мералис.

Деконгестанты длительного действия (третья группа) считаются наиболее удобными и наименее вредными из всех препаратов.

Антигистаминные препараты

Применение этих ЛС патогенетически обоснованно: за счет блокирования гистаминовых реакций они позволяют существенно уменьшить такие проявления воспаления, как отек, экссудация. Рекомендуется использовать препараты последних поколений, избирательные блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, рупатадин).

Комбинированные препараты

Обычно такие ЛС включают в себя парацетамол, хлорфенамина малеат, фенилэфрина гидрохлорид, кофеин (Колдрекс, Ринза, ТераФлю, Риниколд, Флюстоп, Антигриппин).

Парацетамол оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фенилэфрин – альфа1-адреномиметик, обладает сосудосуживающими свойствами, уменьшает отек и гиперемию слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей и околоносовых пазух. Хлорфенамин – блокатор гистаминовых H1-рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает отечность и гиперемию слизистых оболочек полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа.

Пробиотики

Целесообразнее применять комбинированные (пробиотик + пребиотик) и мультиштаммовые средства. Например, Максилак, Риофлора, Линекс. Препараты этой группы нивелируют отрицательное действие антибиотиков и улучшают иммунный статус.

Противовирусные препараты

Это весьма разнообразная по механизму действия группа препаратов. Рассмотрим некоторые из них. Гриппферон – ЛС рекомбинантного человеческого альфа-2b интерферона, иммуномодулирующий препарат с противовирусным действием. Циклоферон – низкомолекулярный индуктор интерферона с широким спектром биологической активности (противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной). Римантадин активен в отношении различных штаммов вируса гриппа A (особенно 2-го типа), а также вирусов клещевого энцефалита. Кагоцел – противовирусный и иммуномодулирующий препарат, индуктор интерферона, вызывает образование в организме так называемого позднего интерферона, который представляет собой смесь альфа- и бета-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью.

Фитопрепараты

Перечень этих ЛС очень широк. Остановимся на некоторых наиболее известных российским оториноларингологам. Среди них можно назвать Синупрет, который оказывает секретолитическое, секретомоторное и противовоспалительное действие. Восстанавливает защитные свойства и уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей. Способствует оттоку экссудата из придаточных пазух носа и верхних отделов дыхательных путей. Синуфорте воздействует на чувствительные рецепторы тройничного нерва в области среднего носового хода и вызывает рефлекторную секрецию в слизистой оболочке. Геломиртол форте оказывает отхаркивающее, муколитическое, противомикробное, фунгицидное, антиоксидантное, дезодорирующее действие. Активируя ресничную активность, повышает мукоцилиарный клиренс. Снижает вязкость бронхиального секрета за счет изменения pH, облегчает выведение мокроты и секрета из околоносовых пазух.

Nota bene!

Для лечения неосложненных форм острого вирусного риносинусита достаточно ирригационной терапии, деконгестантов, антигистаминных и противовирусных препаратов. Однако первостольник, не имея возможности знать точный диагноз, должен рекомендовать всем пациентам с «простудой» посетить врача, т. к. под маской ОРВИ могут скрываться не только риносинуситы, но и другие заболевания. В том числе и грипп высококонтагиозных штаммов.