О каких патологиях сигнализируют тошнота и рвота

Тошнота и рвота — важнейшие защитные механизмы организма. Однако существуют патологические состояния, при которых тошнота и рвота не обусловлены защитной реакцией.

Если нет четких сведений о причинах, нужны подробное обследование и дифференциальная диагностика. Облегчает ситуацию то, что кроме тошноты и рвоты обычно обнаруживаются и другие симптомы, которые помогают выявить основную причину.

Обычно тошнота предшествует рвоте, но бывает и самостоятельным симптомом. Рвота — сложный рефлекторный акт, при котором происходит непроизвольный выброс содержимого желудка через пищевод, глотку, нос.

Рвоту отличают от срыгивания, которое происходит без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Оно может возникать при стриктуре и дивертикуле пищевода. Обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно если есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пептическая язва.

Классификация

Патогенетические варианты тошноты:

центральная: психогении, структурные поражения ЦНС. Возникает непосредственно при раздражении рвотного центра;

рефлекторная: заболевания органов пищеварения и мочевыделительной системы, ваготония;

гематогенно-токсическая: обусловлена действием метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.

Основные виды рвоты:

центральная. Появляется внезапно, часто без предшествующей тошноты. Продолжительная, с частыми рецидивами, облегчения не приносит;

гематогенно-токсическая. Предшествует тошнота, возникают рецидивы. Возможна нeyкpoтимaя pвoтa: вначале обильная, затем с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью;

желудочная. Предшествуют тошнота и боли в животе. Возникает в разгар пищеварения (через 30 мин — 1,5 ч после еды), приносит облегчение;

стенотическая. Появляется периодически — 1 раз в 2–3 дня, иногда каждый день. Рвотные массы имеют характерный бродильный или гнилостный запах, содержат остатки пищи. Пациент обычно чувствует облегчение после рвоты;

каловая (фекалоидная). Сначала рвота пищей, затем желчью, а позднее калом;

пищеводная. Содержит разбухшую, но непереваренную пищу.

Классификация рвоты по продолжительности:

острая (1–2 дня). Как правило, такая рвота вызвана инфекционными заболеваниями, лекарственными средствами, экзогенными (алкоголь, грибы) или эндогенными токсинами (уремия, диабетический кетоацидоз);

хроническая/длительная (>7 дней) — симптом хронических болезней, в т. ч. психических.

Причины рвоты

1. Заболевания ЖКТ:

аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки;

заболевания пищевода: инородное тело пищевода;

хирургические заболевания органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция, острый перитонит;

хронические заболевания желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, ГЭРБ, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона);

нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка, расстройство биоэлектрической активности желудка, ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.

2. Поражения ЦНС:

повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), черепно-мозговая травма;

вертебро-базилярная недостаточность;

психогенная рвота;

мигрень.

3. Заболевания почек и мочевыводящих путей: острый пиелонефрит, почечная колика, хроническая почечная недостаточность, уремия.

4. Патология сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда, хроническая застойная сердечная недостаточность, нарушения мезентериального кровообращения.

К сведению

Циклическая рвота — редкое расстройство. Характерны тяжелые приступы через интервалы времени. Впервые обычно появляется в возрасте 5 лет и сохраняется на всю жизнь. Сопровождается головными болями. Есть мнение, что это вариант мигрени

5. Болезни уха, горла и носа: поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), вестибулярный нейронит, укачивание, воспаление среднего уха.

6. Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, непереносимость фруктозы, тирозиноз.

7. Онкологические заболевания.

8. Общие инфекции с лихорадкой, особенно у детей.

9. Лекарственные средства и токсические вещества.

10. Психогенная тошнота и рвота:

реактивная — неприятные ассоциации. Например, колбаса — фекалии, вино — кровь, макароны — черви;

невротическая — истерическая рвота в стрессовых и конфликтных ситуациях либо привычная рвота, как выражение подавленных эмоций;

психотическая — при психозах;

рвота вследствие повышенной тревоги — как проявление страха перед важными событиями.

Алгоритм дифференциальной диагностики

Рвоту следует дифференцировать от тех заболеваний, при которых она возникает, с учетом остроты синдрома, времени возникновения, объема и характера рвотных масс (таблица).

1. Собрать анамнез и опросить пациента.

Время появления рвоты и связь с приемом пищи:

по утрам рвота возникает на ранних сроках беременности, при уремии и синдроме внутричерепной гипертензии, а также при алкогольном гастрите и заболеваниях с портальной гипертензией;

вскоре после приема пищи рвота характерна для пилороспазма, гастрита и язвенной болезни. Рвота через 4–6 ч после еды, которая сопровождается выбросом непереваренной еды, указывает на задержку пищи в желудке. Например, при атонии желудка или непроходимости привратника;

при мыслях о еде или несвязанная с приемом пищи рвота говорит о психогенных причинах. Нужно расспросить пациента о взаимозависимости между рвотой и стрессовыми событиями, потому что он может этой связи не осознавать.

Сопутствующие жалобы и симптомы:

боли в животе позволяют предположить острый аппендицит и аппендикулярный инфильтрат;

боль в животе с симптомами раздражения брюшины — перитонит в токсической стадии;

облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни;

быстрое насыщение — при парезе желудка;

головокружение и шум в ушах — при болезни Меньера;

головная боль, которая купируется после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию;

тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.

Запах рвотных масс:

кислый — характерен при язвенной болезни, стенозе привратника;

прогорклого масла — возникает из-за повышенного количества жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии;

тухлый, гнилостный запах связан с действием бактерий на содержимое кишечника. Такая рвота возникает при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните;

аммиачный запах рвоты бывает при хронической почечной недостаточности;

каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.

Примеси:

слизь — гастрит;

гной — флегмона желудка;

частички пищи через 8 ч и более после еды — стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки;

желчь — дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость;

прожилки крови могут появляться из-за сильной многократной рвоты. Обильное выделение чистой крови происходит при язве, синдроме Мелори — Вейса;

рвота типа «кофейной гущи» в сочетании с дегтеобразным калом обычно свидетельствует о кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки;

паразиты — аскаридоз и др.;

инородные тела (пуговицы, монеты).

2. Провести инструментальные исследования:

фиброэзофагогастродуоденоскопию;

рентгенографию верхних отделов ЖКТ с контрастированием и без контрастного вещества;

УЗИ брюшной полости;

3. Выполнить лабораторную диагностику:

клинический анализ крови на лейкоцитоз, анемию, ускоренное СОЭ, эозинофилию, лимфоцитоз;

биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы;

копрологическое исследование.

4. Применить дополнительные методы исследования:

измерение АД, ЭКГ;

ультразвуковое исследование и КТ/МРТ головного мозга;

общий анализ мочи, токсикологическое исследование, посевы;

исследование эндокринных желез — уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, кортизола утром натощак;

ректальное исследование.