От чего нас тошнит?

Часто посетители аптеки обращаются к фармацевту с просьбой посоветовать что-нибудь от тошноты. Увы, но универсального средства быть не может. Не случайно это понятие выходит далеко за пределы медицинского лексикона: многих «тошнит» от жизни, от самих себя, от работы, от начальника... Но, если говорить серьезно, то за этим симптомом скрывается огромное количество заболеваний. Некоторые из них опасны и требуют незамедлительной помощи врача.

Тошнота — неприятное ощущение предстоящей рвоты, позыв к ней. Часто сопровождается другими гастроинтестинальными симптомами: тяжестью, болью в животе, его вздутием. К причинам тошноты относится широкий спектр заболеваний и состояний (см. табл.).

Наиболее частые причины тошноты в клинической практике

Патологические состояния центральной нервной системы	Черепно-мозговая травма

	Повышение внутричерепного давления

	Острое нарушение мозгового кровообращения: инсульт

	Опухоли мозга

	Инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс

	Мигрень

	Эпилепсия

Вестибулярные причины	Болезнь Меньера

	Лабиринтит

	Морская болезнь

Гастроинтестинальные причины	Функциональные расстройства: неязвенная диспепсия, синдром раздраженного кишечника

	Обструкция просвета ЖКТ: опухоль, заворот кишечника, ущемленная грыжа, пилорический стеноз

	Воспалительные поражения: аппендицит, панкреатит, холецистит/холангит, гепатит

	Язвенная болезнь

	Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона

Инфекционные причины	Средний отит

	Бактериальные инфекции: пневмония, пищевые инфекции и пр.

	Пиелонефрит

Медикаментозные причины и интоксикации	Антиаритмики, антибиотики, антиконвульсанты, дигоксин, этанол, НПВС, опиаты, радиация, мышьяк, пестициды, рицин

Метаболические причины	Болезни надпочечников, диабетический кетацидоз, паранеопластические синдромы, болезни паращитовидных желез, беременность, болезни щитовидной железы, уремия

Психогенные причины	Депрессия, болевой синдром, нервная анорексия

Тошнота редко бывает изолированным симптомом. Обычно она идет в связке с иной симптоматикой, которая и определяет диагностический поиск. Например, ранняя утренняя тошнота часто бывает при беременности, повышении внутричерепного давления, злоупотреблении алкоголем. Тошнота и рвота в течение часа после еды позволяют заподозрить язвенную болезнь желудка или стеноз привратника. Сочетание тошноты с лихорадкой и диареей — признак инфекции, гастроэнтерита.

Гастроэнтерологическое происхождение

Большинство случаев тошноты во всех возрастных группах имеют гастроэнтерологическое происхождение. Сочетание тошноты с острой болью в животе — повод заподозрить острую патологию: аппендицит, холецистит, панкреатит, желчнокаменную болезнь.

Для гастроэнтерита характерно острое начало с тошнотой, рвотой, диареей, повышением температуры тела. Большинство случаев гастроэнтерита заканчиваются выздоровлением в течение нескольких дней безотносительно к лечению. У детей до 5 лет это заболевание чаще всего обусловлено ротавирусом. Симптоматика вирусного и бактериального гастроэнтерита схожа, но при последнем более выражена температурная реакция.

Острый гастрит как причина тошноты часто связан с потреблением алкоголя, лекарств и другими токсическими факторами. А хронический гастрит — это сугубо гистологический диагноз, который клинической симптоматики не имеет.

При болезнях нервной системы

Рвота и особенно тошнота — частые признаки мигрени. Также тошнота типична для болезней, повышающих внутричерепное давление (ВЧД): опухолей мозга, метастаз в мозг, тяжелой черепно-мозговой травмы.

Роль ВЧД в развитии тошноты часто переоценивается. По исторически сложившейся традиции на постсоветском пространстве процветает гипердиагностика повышения ВЧД и гидроцефалии. А реальная частота повышения ВЧД в общей популяции составляет доли процента.

В педиатрической практике

Тошнота и рвота у младенцев до 1 месяца чаще связаны с врожденными пороками ЖКТ: пилоростенозом, болезнью Гиршпрунга.

Тошнота и рвота у детей от 1 месяца до года жизни могут быть обусловлены гастроэнтерологическими болезнями и воспалением мочевыводящих путей. Рвоту у младенцев надо отличать от физиологического и сугубо нормального срыгивания. Срыгивание — это пассивное выделение небольшого количества содержимого желудка в промежутках между кормлениями. Рвота — активный, сильный и стремительный выброс содержимого желудка.

У детей от года до 12 лет тошнота чаше происходит от гастроэнтерита, отита и лихорадки любого происхождения.

При сахарном диабете

Данные о тошноте при сахарном диабете противоречивы. Есть сведения о большей частоте развития тошноты у лиц с диабетом, особенно при наличии декомпенсации и вегетативной нейропатии с парезом желудка. Лечение тошноты при сахарном диабете сводится к компенсации диабета, симптоматически могут назначаться прокинетики (метоклопрамид, домперидон).

После операции

У 30–70% людей, перенесших оперативное вмешательство, в раннем послеоперационном периоде возникает тошнота. Причины — препараты для наркоза, физический и психический стресс, связанный с самой операцией, потеря крови и обезвоживание. Лечение — симпатическое применение противорвотных средств: антагонисты серотонина (ондансетрон), ГКС (дексаметазон), антигистаминные препараты, антагонисты опиоидных рецепторов (налоксон).

При морской болезни, укачивании

Наиболее убедительно объясняет этот феномен теория сенсорного конфликта. Он возникает между сенсорными, зрительными и вестибулярными импульсами, которые поступают в мозг. Человек в транспорте неподвижен, а сенсорные импульсы передают движение. Это ведет к возбуждению вестибулярного аппарата; развиваются тошнота, рвота, головокружение.

Профилактика состоит в том, чтобы избегать провоцирующих факторов. Сложно агитировать лиц, страдающих морской болезнью, за полный отказ от путешествий. Однако выбор наиболее стабильного средства передвижения вполне возможен. Укачивающий эффект можно свести к минимуму, если расположиться в начале или в середине транспортного средства по ходу движения, ограничить движение головой во время поездки, не смотреть на мелькающие за окном объекты и т. д.

Из медикаментов наиболее широкое применение получили антихолинергические средства и холинолитики (дименгидринат).

При онкологических заболеваниях

Злокачественные опухоли на поздних стадиях часто вызывают тошноту и рвоту. В последнюю неделю жизни у онкобольных практически всегда есть тошнота. Причины:

1. Химиотерапия.

2. Лучевая терапия.

3. Применение опиатов (морфин, трамадол).

4. Раковая интоксикация от распада опухолевой ткани.

5. Повышение внутричерепного давления при метастазах в мозг.

6. Психогенный фактор — депрессия, которая практически всегда возникает у онкологических больных.

7. Обструкция ЖКТ. Может быть функциональной и механической, полной и частичной. Чаще всего обструкция возникает от рака толстой кишки и яичников.

8. Метаболические факторы, связанные с онкологией: гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз, надпочечниковая недостаточность.

При беременности

Тошнота и рвота отмечаются у 70–80% беременных в первом триместре. Точный механизм развития этих симптомов при беременности неизвестен. Считается, что причина кроется в совокупности обменных и эндокринных факторов.

Наиболее значимый этиологический фактор тошноты при беременности — хорионический гонадотропин (ХГЧ). Его пиковая концентрация при беременности совпадает с пиком тошноты на 12–14-й неделях гестации. Кроме того, тошнота и рвота обычно усиливаются при состояниях, ассоциированных с высоким уровнем ХГЧ: многоплодной беременности, беременности плодом с болезнью Дауна, пузырном заносе. Более высокий уровень ХГЧ в крови отмечается у беременных, страдающих от тошноты, в сравнении с беременными без этого симптома. Однако четкой корреляции между интенсивностью тошноты и уровнем ХГЧ в крови у беременных нет.

Тошнота обычно появляется в течение первых недель задержки менструаций, достигает апогея между 10-й и 16-й неделями и обычно прекращается к 20-й.

Коррекция:

1. Частое питание небольшими порциями. Ограничение жиров, увеличение потребления белка и в меньшей степени углеводов. Рекомендуется пить больше жидкости.

2. Эмоциональная поддержка, психотерапия, позитивный настрой.

3. Акупунктура и акупрессура.

4. Имбирь. Он стимулирует моторику ЖКТ, регулирует отделение желчи, слюны, желудочного сока. Один из компонентов этого корня близок по действию к антагонисту серотонина ондансетрону.

5. Витамин В₆ (пиридоксин). Некоторые специалисты считают, что это средство имеет спорную доказательную базу в плане эффективности при тошноте беременных, но отличается благоприятным профилем безопасности.

Нетрактуемая тошнота

Наибольшую трудность на практике представляют случаи нетрактуемой тошноты. Когда это единственный симптом и нет никакой зацепки для прицельного диагностического поиска в жалобах, анамнезе и данных осмотра, пациенту следует провести скрининг на предмет наиболее частых причин тошноты. Он может включать:

тест на беременность для женщин детородного возраста;

общий анализ крови — поиск воспалительного процесса;

печеночные и почечные пробы — поиск системной патологии;

анализ электролитов крови: калия, натрия, кальция — поиск обменной подоплеки тошноты;

анализ крови на сахар — исключение сахарного диабета;

консультацию психиатра;

оценку функции щитовидной железы — анализ на ТТГ.

Если причина жалоб не найдена, остаются рекомендации по режиму, питанию, образу жизни и назначение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон).