Неспецифический язвенный колит: симптоматика и лечение

Неспецифический язвенный колит — некротизирующее рецидивирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки с их эрозивно-язвенным поражением и частым вовлечением в процесс ряда других органов (суставов, печени, кожи, глаз).

Чаще встречается проктит, чем тотальный колит. В зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Легкое течение: частота стула не более 4 раз в сутки, он либо оформленный, либо кашицеобразный с примесью крови, слизи; отсутствуют лихорадка, потеря массы тела, нет анемии и поражения других органов и систем. При колоноскопии обнаруживается контактная кровоточивость слизистой оболочки, часто выраженный отек и гиперемия.

Течение средней степени тяжести: стул до 8 раз в сутки, не оформлен, со значительной примесью слизи, крови, гноя; отмечаются боли в животе, чаще слева, фебрильная лихорадка (до 38 °С), потеря массы тела до 10 кг за последние 1,5–2 мес., умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ (до 30 мм/час). При колоноскопии обнаруживаются поверхностные язвы, псевдополипоз, выраженная контактная кровоточивость слизистой оболочки.

Тяжелое течение: стул более 10 раз в сутки, может появляться алая кровь или сгустки крови без кала, иногда выделяется кровянисто-тканевый детрит, слизь и гной в большом количестве; отмечается выраженная интоксикация, высокая лихорадка (38,5–39 °С), потеря массы тела более 10 кг менее чем за месяц, обезвоживание, судороги. При эндоскопии обнаруживаются еще более выраженные изменения слизистой оболочки, в просвете кишки много крови и гноя, число язв увеличивается.

К классическим внекишечным симптомам неспецифического язвенного колита относятся:

поражения кожи (узловатая эритема, септическая пиодермия);

поражения глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит);

поражения ротоглотки (афты);

поражения опорно-двигательного аппарата (артриты, анкилозирующий спондилит, остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некрозы как осложнения кортикостероидной терапии);

поражения печени (жировая дистрофия, гепатиты, склерозирующий холангит, циррозы);

острый панкреатит;

мочекаменная болезнь;

нарушение функции дыхания;

гиперкоагуляция;

амилоидоз.

В некоторых случаях в клинике неспецифического язвенного колита преобладают общие симптомы: повышение температуры тела, похудание, тошнота, анорексия, слабость, тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях — нарушения водно-электролитного и белкового баланса из-за потери жидкости, солей и экссудации плазменных белков кишечником; вследствие кровопотери развивается анемия, присоединяются симптомы астенизации.

Критерии степени тяжести и активности неспецифического язвенного колита

Показатели	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень

Локализация	Дистальный колит	Левосторонний колит	Субтотальный колит, тотальный колит

Частота стула в сутки	Не более 4 раз	5–6 раз	Более 6 раз (возможно более 30 раз)

Ректальное кровотечение	Незначительное	Выражено	Резко выражено

Температура тела	Нормальная	Субфебрильная	38 °С и выше

ЧСС	До 80 в мин	До 90 в мин	Более 90 в мин

Hb г/л	Более 110	110–105	Менее 105

СОЭ	Менее 26	26–30	Более 30

Уменьшение массы тела	Менее 10%	10–20%	Более 20%

Внекишечные проявления	Нет	Могут быть	Имеются

Осложнения со стороны толстой кишки	Нет	Нет	Есть

Данные колоноскопии и ректороманоскопии	Слизистая оболочка гиперемирована, отечная, сосудистый рисунок смазан, контактная кровоточивость	Выраженный отек и набухание слизистой, эрозии, язвы с фибринозно-гнойным налетом, выраженная контактная кровоточивость	Резкий отек слизистой, обширные изъязвления, псевдополипы, спонтанная кровоточивость, кровянисто-гнойный экссудат в просвете кишки

Биопсия слизистой	Отек, полнокровие сосудов, увеличение количества воспалительных клеток, характерное для острого и хронического воспаления, поверхностный эпителий сохранен		Воспалительная клеточная инфильтрация крипт, абсцессы, изъязвление поверхностного эпителия, гнойный экссудат

Диагностика

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (анемия, гематокрит, ретикулоциты, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови (исследование калия, натрия, кальция, общий белок, белковые фракции, СРБ, холестерин, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо).

Копрограмма.

Исследование кала на скрытую кровь.

Посев кала на бактериальную флору.

Гистологическое и цитологическое исследование биоптата.

Дополнительно: коагулограмма, исследование сывороточных иммуноглобулинов, исследование на ВИЧ, кровь на маркеры гепатитов В и С.

Обязательные инструментальные исследования: однократно ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки.

Дополнительно: однократно УЗИ органов брюшной полости и малого таза, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгенография брюшной полости.

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Лечение

Цели терапии при неспецифическом язвенном колите:

подавление воспаления,

купирование симптомов болезни,

индукция ремиссии и предотвращение рецидивов.

Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения, фазы обострения или ремиссии, наличия осложнений.

Назначают диеты № 4, 4а, 4б, 4в, которые предусматривают механическое и химическое щажение пищеварительного тракта, способствуют замедлению кишечной моторики. Рекомендуется ограничение углеводов и жиров с одновременным увеличением доли белков (до 130–150 г).

Основу лекарственной терапии составляют препараты аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин), кортикостероиды, иммунодепрессанты.

В настоящее время синтезированы различные препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Кроме сульфасалазина применяются салофальк, пентаса, мезакол, тидокол, салозинал и др. В активную фазу необходимы более высокие дозы, которые назначают не более 8–10 нед. После стихания атаки для поддержания ремиссии длительно назначают препараты в дозе 1,5–2 г/сут — противорецидивная терапия. Ректальные формы месалазина (салофальк, пентаса и др.) более эффективны при лечении больных язвенным колитом в форме проктита, т. к. они обеспечивают более длительное воздействие вещества на воспаленную слизистую оболочку.

При отсутствии эффекта от применения препаратов 5-АСК, при тяжелой форме язвенного колита, а также при наличии внекишечных осложнений показано назначение глюкокортикоидов для оказания противовоспалительного и иммуносупрессивного действия. Препаратом выбора является преднизолон в средней дозе 40–60 мг или метипред. Для ограничения системной активности преднизолона применяют местнодействующие гормоны — будесонид (буденофальк).

При стероидорезистентности и стероидозависимости назначают цитостатики: азатиоприн и 6-меркаптопурин в виде монотерапии или в сочетании со стероидами. Эти препараты оказывают иммуносупрессивный эффект на синтез медиаторов воспаления.

Для воздействия на иммунную систему и воспалительный процесс применяют препарат инфликсимаб.

Симптоматическое лечение:

парентеральное питание (глюкоза, аминопептид, липофундин и др.);

коррекция водно-электролитных нарушений (введение растворов хлорида натрия, панангина, калия хлорида);

витаминотерапия (витамины группы В, С, К, РР и др.);

лечение диареи (имодиум или лоперамид, препараты висмута, танальбина).

При осложнениях (свищи, стенозы, перфорации) возможно хирургическое лечение.

Обобщенная схема лечения неспецифического язвенного колита представлена ниже.