Хронический панкреатит: диагностика и лечение

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе ПЖ, преимущественно за счет развития микро- и микролитиаза.

Основная роль в этиологии ХП принадлежит хроническому злоупотреблению алкоголем (и его суррогатами) и изменениям желчных путей (калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь). Другие факторы: гастродуоденальные и заболевания печени, нарушения липидного спектра крови, атеросклероз сосудов ПЖ, гиперпаратиреоз, муковисцидоз.

Клиническая картина ХП характеризуется болями, признаками панкреатической экзокринной недостаточности (диспепсия, диарея, симптомы нарушенного всасывания, похудание), симптомами диабета и рядом осложнений. Интенсивность боли в животе меньше, а продолжительность больше по сравнению с острым панкреатитом. Боли чаще преходящие, продолжаются несколько дней, иногда появляются во время еды и усиливаются к окончанию приема пищи. Это связано с тем, что железа во время еды получает секреторные нейрогуморальные сигналы, но при этом в обтурированных мелких протоках повышается давление, что и приводит к появлению и дальнейшему усилению боли. Также боли обусловлены воспалением и фиброзом мелких нервных окончаний, разбросанных по всей железе. Пациенты для уменьшения болей подсознательно принимают вынужденное положение: садятся в постели, ноги прижимают к груди («поза перочинного ножа»), при этом уменьшается напряжение капсулы железы.

Непереносимость жирной пищи, метеоризм, неустойчивый стул и другие диспепсические симптомы указывают на нарушение кишечного переваривания, в то время как диарея, стеаторея, реже — креаторея — на синдром нарушенного всасывания в кишечнике. Больные резко худеют, появляются все симптомы мальабсорбции: анемия, гипопротеинемия, признаки недостатка жирорастворимых витаминов (А, К, D, Е), отмечаются низкие показатели сывороточного железа, кальция, холестерина. Могут появиться гипопротеинемический отек и депигментация кожи.

При осмотре больных ХП (в период обострения) у них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в уголках рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и др.), «рубиновые» капельки на коже груди и живота. Также на коже груди, живота и спины возможно появление красноватых пятен, остающихся при надавливании. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в т. ч. в области проекции ПЖ.

У многих больных в период обострения ХП выявляются следующие положительные симптомы:

Мейо-Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла);

Грея-Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота);

Кудлена (цианоз в области боковых поверхностей живота);

Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области ПЖ, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека ПЖ на фоне адекватного лечения больного пульсация аорты появляется вновь);

Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции ПЖ);

Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов);

Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота);

болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.

Данные объективного обследования, полученные у пациента, также подтверждают предположение об обострении ХП:

клинические признаки обострения — болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона, положительные симптомы поворота и натяжения брыжейки;

клинические проявления синдрома нарушенного питания — снижение массы тела;

клиническое проявление мезенхимально-воспалительного синдрома — лихорадка;

симптомы поражения печени — желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации;

поражение толстого кишечника — спазмирован, чувствителен при пальпации.

Обследование и диагностика

Задачи обследования:

выявление этиологических факторов для определения вероятности заболевания;

выявление панкреатической недостаточности посредством определения активности ферментов в крови и моче;

выявление морфологических изменений железы (размеры, состояние паренхимы, протоков сосудов);

дифференциальная диагностика.

Обязательные лабораторные исследования:

общий анализ крови (признаки мезенхимально-воспалительного синдрома — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ — подтверждают стадию обострения ХП);

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, γ-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок);

копрограмма.

В период обострения повышаются уровни ферментов в крови и моче.

Обязательные инструментальные исследования:

обзорный рентгеновский снимок брюшной полости;

УЗИ органов брюшной полости;

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография);

УЗИ ПЖ (выявляет повышение ее эхогенности, наличие склеротических изменений в железе).

Обязательные консультации специалистов:

хирурга,

эндокринолога.

Основные критерии диагностики ХП в фазу обострения:

наличие холецистита, указания на злоупотребление алкоголем;

боль в подложечной области и левом подреберье;

повышение ферментов — трипсина, амилазы, ЛДГ, кислой фосфатазы в крови, отражающих рост проницаемости клеточных мембран ацинарных структур;

изменения при УЗИ ПЖ (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры, расширение Вирсунгова протока, увеличение размеров железы);

выявление конкрементов в ПЖ;

выявление антител к ДНК и нуклеинового обмена в моче, повышение циркулирующих иммунных комплексов.

Лечение

Основные задачи лечения ХП:

создание наиболее благоприятных условий для функционирования ПЖ с помощью диетических и режимных мероприятий;

устранение факторов, поддерживающих воспалительный процесс, в т. ч. и лечение сопутствующих заболеваний системы пищеварения, а также устранение воспалительного процесса;

снятие и уменьшение болей;

компенсация нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, а также внутрисекреторной, если оно имеется.

В первые три дня при выраженном обострении заболевания — голод и по показаниям парентеральное питание. При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого содержимого желудка тонким зондом, каждые 8 ч в/в ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг), внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастрин-гель) через каждые 2–3 ч, полиглюкин — 400 мл/сут в/в, 10% р-р альбумина — 100 мл/сут, 5–10% р-р глюкозы — 500 мл/сут.

При некупирующемся болевом синдроме — парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% р-ра папаверина, или 5 мл баралгина, или синтетический аналог соматостатина — сандостатин (50–100 мкг 2 раза в день п/к), или лидокаин (400 мг в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида) в/в капельно.

После купирования выраженных болей обычно с 4-го дня от начала лечения — дробное питание с ограничением животного жира; перед каждым приемом пищи — полиферментный препарат креон (1–2 капсулы) или панцитрат (1–2 капсулы). Постепенно отменяют анальгетики, инфузионную терапию и парентеральное введение препаратов. Внутрь назначают ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг 2 раза в день), домперидон или цизаприд (10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды), или дебридат (100–200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды).

Продолжительность стационарного лечения — 28–30 дней.

При амбулаторном лечении — лекарственные средства, уменьшающие секрецию ПЖ: антацидные препараты (маалокс, альмагель), антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател и др.), ингибиторы протонового насоса (омепразол, рабепразол и др.), холинолитики (гастроцепин, платифиллин и др.). При обострении хронического панкреатита при отсутствии внешнесекреторной недостаточности ПЖ — ферментные препараты (креон, панцитрат по 1 капсуле каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день в первые 3 дня и по 1 капсуле в начале и в конце приема пищи после возобновления приема пищи), а также — спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церукал), при болях — баралгин.

При наличии осложнений используют разнообразные методы хирургического лечения.

► См. также: Хронический панкреатит: болезнь сытых и голодных