О чем молчит печень

Неалкогольный стеатоз печени — коварный недуг, который длительное время себя никак не проявляет. Это первичное заболевание печени — синдром, формируемый избыточным накоплением жиров (преимущественно триглицеридов) в главном «фильтре» нашего организма.

Название заболевания имеет много синонимов: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), жировая дистрофия печени, жировая печень, жировая инфильтрация. Проблема НАЖБП в последнее десятилетие вызывает интерес не только гастроэнтерологов, но и эндокринологов, и кардиологов, поскольку НАЖБП значительно чаще определяется у пациентов с ожирением и с нарушением жирового и углеводного обмена. В настоящее время НАЖБП рассматривается в качестве печеночного компонента метаболического синдрома (МС), поскольку у всех пациентов с МС имеется жировая дистрофия гепатоцитов, а у половины обнаруживается неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

Метаболический синдром представляет собой комплекс взаимосвязанных факторов (гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью — СД 2-го типа, висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, подагра, НАЖБП). МС составляет основу патогенеза многих сердечно-сосудистых заболеваний и указывает на их тесную связь с НАЖБП.

Бьет прицельно и наверняка

В качестве современной модели патогенеза предложена теория «двух ударов»:

первый удар: развитие жировой дистрофии;

второй удар: стеатогепатит.

При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК), при этом развивается стеатоз печени (первый удар). В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, а избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в гепатоците резко возрастает, формируется жировая дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс — «второй удар» с воспалительной реакцией и формированием стеатогепатита. Это связано в значительной степени с тем, что функциональная способность митохондрий истощается, включается микросомальное окисление липидов в системе цитохрома, что приводит к образованию активных форм кислорода и повышению продукции провоспалительных цитокининов с формированием воспаления в печени, гибели гепатоцитов. В случае если сохраняются факторы, формирующие стеатоз, и отсутствует эффективная терапия, развиваются фиброз и цирроз печени.

Каковы симптомы?

Клиническая симптоматика НАЖБП скудна и неспецифична. Вследствие этого НАСГ часто диагностируется благодаря выявлению патологических отклонений показателей крови при рутинном исследовании. Заболевание может длительно протекать бессимптомно, и патологические знаки со стороны печени (таблица) часто обнаруживают случайно при обследовании по поводу другой патологии (СД, артериальная гипертензия, эндокринные нарушения).

Жалобы у большинства больных могут отсутствовать. Однако у части пациентов имеют место синдромы: астенический (повышенная утомляемость, слабость), диспепсический (метеоризм, тошнота, нарушение стула, тяжесть в правом подреберье) и болевой (тупые боли в правом подреберье).

Таблица. Основные признаки НАСГ

Симптомы	Неспецифические (слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт, боли в правом подреберье, диспепсия) или отсутствуют
Изменения, выявленные при осмотре	Гепатомегалия у 50% больных

Лабораторные признаки	Повышение печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ) в 1,5–3 раза

Данные инструментальных методов (УЗИ, компьютерная томография)	Признаки стеатоза печени. Изменение желчевыводящих путей

Как лечить?

В лечении НАЖБП важное место отводится терапии МС и в первую очередь диете с постепенным снижением массы тела, а также адекватным физическим нагрузкам.

Лечение ожирения — это рациональная цель для терапии НАЖБП, т. к. снижение веса уменьшает/ослабевает большинство факторов повреждения печени, включая инсулинорезистентность, содержание жирных кислот в печени, выработку противовоспалительных и противофибротических адипокинов. Показано, что снижение веса приводит к снижению инсулинорезистентности и улучшению клинического течения НАСГ.

Пациентам с НАЖБП противопоказаны низкоуглеводные диеты, вегетарианство, голодание. Количество потреб-ляемого белка не должно быть менее 0, 7-1 г на 1 кг массы тела в сутки.

Большое внимание в терапии НАЖБП уделяется инсулиновым синтетайзерам. Применение метформина в течение 12 месяцев у пациентов с НАЖБП без СД в дозе 2 г в день ассоциировалось с нормализацией печеночных ферментов (аминотрансфераз) и снижением содержания жира в печени. Активно используются в последнее время тиазолидиндионы. Однако возможность их применения в лечении НАЖБП требует дополнительных исследований в связи с выявленными неблагоприятными побочными эффектами от действия росиглитазона на сердечно-сосудистую систему.

У большей части пациентов с НАЖБП заболевание характеризуется благоприятным течением. Показана терапия, сочетающая в себе антиоксидантную активность, стабилизацию мембран гепатоцитов, иммуномодуляцию (обеспечивающую противовоспалительную активность), антифибротическое действие. Несмотря на вариабельность понимания проблемы, при НАЖБП научно доказана эффективность препаратов силимарина и эссенциальных фосфолипидов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Средняя суточная доза УДХК при НАЖБП составляет 10-15 мг/кг в 2–3 приема. Длительность терапии — 6–12 месяцев и более.

Рекомендуемый курс эссенциальных фосфолипидов перорального приема — по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды в течение 2–3 месяцев. Целесообразно проведение 2–3 курсов в год. Клинически значимых результатов можно добиться при длительном применении (6–12 месяцев и более).

Препараты силимарина в эффективных для НАЖБП дозах (800–1000 мг в сутки) требуют врачебного контроля, поскольку у 2–10% больных на фоне лечения развиваются тошнота, головная боль, слабость, метеоризм и послабление стула.