Чем опасен пролапс митрального клапана в детском возрасте

Пролапс митрального клапана (ПМК) — одна из частых патологий сердца, и в частности его клапанного аппарата. В детском возрасте ПМК встречается значительно чаще, чем во взрослом.

Что это такое?

Пролапсом митрального клапана обозначают провисание створок клапана в полость левого предсердия. Чтобы понять, как этот дефект нарушает кровообращение, необходимо представить, как работает сердце. Обогащенная кислородом кровь из легкого поступает в левопредсердную полость, которая служит для нее хранилищем, резервуаром. Оттуда она поступает в левый желудочек. Его назначение — с силой выталкивать всю поступившую кровь в устье аорты для распределения по органам основного кровообращения (большого круга). Затем поток крови вновь устремляется к сердцу, но уже в правое предсердие, а затем в полость правого желудочка. При этом кислород израсходован, а кровь насыщена углекислым газом. Правый желудочек выбрасывает ее в малый круг кровообращения (легочную артерию), где происходит новое обогащение ее кислородом.

В момент возникновения систолы (сокращения сердца) предсердия полностью освобождаются от крови, и митральный клапан закрывает вход в предсердия, обратного оттока крови не происходит. При ПМК пролапс не дает возможности провисшим, растянутым створкам полностью сомкнуться. Поэтому в устье аорты во время сердечного выброса попадает не вся кровь. Часть ее возвращается назад в полость левого предсердия.

Процесс ретроградного тока крови называется регургитацией.

Частота случаев ПМК у детей колеблется от 2 до 16%. У детей с различной кардиальной патологией ПМК обнаруживается в 10–23% случаев

У детей ПМК диагностируется, как правило, в следующих случаях:

при плановом обследовании;

при исследовании в связи с обнаружением при аускультации (выслушивании) признаков митральной регургитации;

при исследовании по поводу субъективных жалоб, главным образом — нарушений ритма, кардиалгий, синкопального (обморочного) состояния;

в ходе диагностического поиска при любых других сердечно-сосудистых заболеваниях.

Классификация

Различают первичный (идиопатический) ПМК, и вторичный, возникший на фоне других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, кардиомиопатии, кальцификация митрального кольца, дисфункция сосочковых мышц, застойная сердечная недостаточность, системная красная волчанка.

Первичный ПМК не считается грубой патологией сердца, в большинстве случаев имеет хороший прогноз. Однако у небольшого числа пациентов возможно развитие осложнений.

Классификация по степени тяжести (по данным ЭхоКГ):

первой степени: прогиб створки на 3–5 мм;

второй степени: прогиб створки на 6–9 мм;

третьей степени: прогиб створки более, чем на 9 мм.

Патогенез и клинические проявления

Причина изменений створок клапана остается чаще нераспознанной, но, учитывая сочетание ПМК с наследственной соединительнотканной дисплазией, вероятность его генетической обусловленности высока.

Морфологические изменения заключаются в разрастании мукозного слоя створки клапана (миксоматозные изменения). Его волокна внедряются в фиброзный слой, нарушая целостность последнего, в результате чего поражаются сегменты створок, находящиеся между хордами. Это приводит к провисанию и куполообразному прогибу створки клапана в сторону левого предсердия во время систолы левого желудочка. Значительно реже это происходит при удлинении хорд или слабости хордального аппарата.

Основные клинические проявления ПМК:

кардиальный синдром с вегетативными проявлениями;

сердцебиение и перебои в работе сердца;

гипервентиляционный синдром (нехватка воздуха);

вегетативные кризы;

синкопальные состояния (обмороки);

нарушения терморегуляции.

С раннего возраста (1–3 года) могут быть выявлены признаки диспластического развития соединительнотканных структур опорно-двигательного и связочного аппарата (дисплазия тазобедренных суставов, паховые и пупочные грыжи).

У большинства детей с ПМК обнаруживается предрасположенность к простудным заболеваниям, раннее начало ангин, хронический тонзиллит.

Неспецифические симптомы синдрома вегетативной дисфункции (СВД) выявляются в 82–100% случаев.

Цефалгии (головные боли) при ПМК регистрируются в 51–76% случаев, проявляются в виде периодически повторяющихся приступов и чаще имеют характер болей напряжения. Провоцируются психогенными факторами, изменением погоды, захватывают обе половины головы. Реже (11–51%) отмечаются мигренозные головные боли.

Аритмии при ПМК встречаются в 16–79% случаев. Субъективные ощущения при аритмиях — учащенное сердцебиение, «перебои», толчки, «замирание». Тахикардия и экстрасистолия лабильны, ситуационно обусловлены (волнение, физическая нагрузка, употребление чая, кофе).

Чаще всего обнаруживаются синусовая тахикардия, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, наджелудочковые формы тахикардий (пароксизмальная, непароксизмальная), реже — синусовая брадикардия, парасистолия, мерцание и трепетание предсердий, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW).

Вместе с тем течение ПМК может протекать и бессимптомно.

Состояние нервной системы при ПМК

Сердцебиение, одышку, боли в сердце, утреннюю утомляемость, обмороки у детей с ПМК непосредственно связывают с повышенной симпатико-адренергической активностью. Эти симптомы, как правило, исчезают на фоне приема адреноблокаторов, седативных средств, препаратов, снижающих симпатический и повышающий вагусный тонус, при проведении иглоукалывания.

Для оценки вегетативных нарушений широко используются функциональные пробы и тесты, в частности кардиоинтервалография и клино-ортостатическая проба.

При ПМК нередко отмечаются депрессивные состояния. Психопатологическая картина этих состояний соответствует структуре маскированных, стертых депрессий (субдепрессий). Эпизоды грусти, безразличия, скуки, тоскливости или угрюмости (предпочтительно в первую половину дня) у детей сочетаются с беспокойством, тревожностью и раздражительностью (предпочтительно во вторую половину дня, особенно вечером).

Большинству больных присущи патологические телесные ощущения — сенестопатии, которые чаще всего локализуются в голове, грудной клетке, реже — в других частях тела. Нередко сенестопатии ошибочно оценивают как соматические расстройства.

Другим частым нарушением при ПМК является астенический симптомокомплекс. Он проявляется в жалобах на непереносимость яркого света, громких звуков, повышенную отвлекаемость. Отмечается инвертированный суточный ритм: дети хуже чувствуют себя к вечеру, когда нарастают все перечисленные расстройства, нарушается засыпание. Однако после отдыха, пусть и ненадолго, малыши чувствуют себя вполне бодрыми.

Вегетативные расстройства отличаются лабильностью и возникают в значимых для больного ребенка ситуациях, что говорит о преимущественно реактивно-ситуационном проявлении вегетодисфункции. Характерны вегетативные кризы различной направленности с артериальными гипер- или гипотензией, диареей, гипертермией.

Диагностика

Основа диагностики ПМК — эхокардиография. Специфическим эхокардиографическим признаком является провисание створки в полость левого предсердия в середине, конце или на протяжении всей систолы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно не выявляет каких-либо отклонений в очертании сердечной тени, но может быть полезно для исследования строения самой грудной клетки.

На ЭКГ также в большинстве случаев не обнаруживается специфических признаков поражения, хотя относительно часто выявляются изменения комплекса ST — T, удлинение интервала QT, может быть легкая депрессия зубца Т (менее чем на 1 мм). ПМК может сопровождаться различными нарушениями ритма сердца, чаще это желудочковая экстрасистолия.

К другим видам аритмий относятся синусовая аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром слабости синусового узла, преждевременное желудочковое сокращение и другие нарушения ритма и проводимости. По разным сведениям, аритмии в покое у страдающих ПМК составляют от 16 до 60%.

Лечебная тактика

Обязательным является соблюдение строгого режима дня, достаточный отдых и сон. Родителям следует ограждать ребенка с ПМК от сильных психоэмоциональных стрессов, провоцирующих развитие внезапных аритмий. В приложении приведена памятка с рекомендациями родителям и персоналу детских дошкольных учреждений по уходу за детьми с ПМК.

Вопрос о занятиях физкультурой и спортом ребенком с ПМК решается индивидуально после оценки врачом показателей физической работоспособности и адаптивности к физической нагрузке. Большинство детей при отсутствии митральной регургитации, выраженных желудочковых аритмий удовлетворительно переносят физическую нагрузку. При наличии медицинского контроля им можно вести активный образ жизни без каких-либо ограничений физической активности. Рекомендовать плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде. Не рекомендуются спортивные занятия, связанные с толчкообразным характером движений (прыжки, борьба каратэ и др.).

Исходя из того что ПМК является частным проявлением синдрома вегетативной дисфункции в сочетании с наследственной соединительнотканной дисплазией, лечение строится по принципу общеукрепляющей и вегетотропной терапии.

Важной частью комплексного лечения ПМК является немедикаментозная терапия:

психотерапия, аутотренинг;

физиотерапия (электрофорез с магнием, бромом в области верхнешейного отдела позвоночника);

водные процедуры, иглоукалывание, массаж позвоночника.

Большое внимание должно быть уделено лечению хронических очагов инфекции (по показаниям, проводится тонзиллэктомия).

Медикаментозная терапия должна быть направлена на лечение вегетативной дисфункции, предупреждение возникновения дистрофии миокарда; антибактериальную профилактику инфекционного эндокардита, лечение психоневрологических расстройств. Показана высокая клиническая эффективность лечения препаратами магния. При необходимости врачом назначаются препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде, бета-адреноблокаторы, при необходимости — антидепрессанты, транквилизаторы.

При умеренных проявлениях симпатикотонии (преобладании тонуса симпатической части вегетативной нервной системы над тонусом ее парасимпатической части) назначается фитотерапия седативными травами — настойкой валерианы, пустырника, специальным сбором трав (шалфея, багульника, зверобоя, пустырника, валерианы и боярышника), обладающим одновременно с седативным легким дегидратационным эффектом. При симпатикотонии также рекомендуются определенные диетические мероприятия — ограничение солей натрия, увеличение поступления солей калия и магния с пищей. Показана витаминотерапия.

Диспансеризация

Дети с ПМК должны осматриваться кардиологом и проходить контрольные исследования не реже двух раз в год. В условиях поликлиники при диспансеризации проводят сбор анамнеза, устанавливают наличие признаков диспластического развития в первые годы жизни (врожденный вывих и подвывих тазобедренных суставов, грыжи).

Выявляют жалобы, в т. ч. астеноневротического характера: головные боли, кардиалгии, сердцебиение и др. Проводится осмотр с оценкой конституциональных особенностей и малых аномалий развития, аускультация в положении лежа на спине, левом боку, сидя, стоя, после прыжков и при натуживании, записывается электрокардиограмма в положении лежа и стоя, назначается эхокардиография.

В катамнезе отмечается динамика аускультативных проявлений, показателей электро- и эхокардиограммы, контролируется выполнение предписанных рекомендаций.

Прогноз ПМК зависит от причины пролабирования и состояния функции левого желудочка. Однако в целом прогноз первичного ПМК благоприятен. Степень первичного ПМК, как правило, не изменяется.

Приложение

ГЛОССАРИЙ

Пролапс — выступание, провисание.

Кардиалгия — боль в области сердца, не связанная с ишемией миокарда; в отличие от стенокардии — длительная, чаще колющая, ноющая, не купирующаяся приемом нитратов.

Миксоматозные изменения — разрастание мукозного слоя створки клапана.

Синкопальное состояние — обморок.

Цефалгия — головная боль.

Сенестопатия — тягостное, неприятное телесное ощущение, локализуемое на поверхности тела или во внутренних органах, возникающее в отсутствие объективного патологического процесса.

Астения — нервно-психическая слабость, проявляющаяся в повышенной утомляемости и истощаемости, сниженном пороге чувствительности, неустойчивости настроения, нарушении сна.

Транквилизаторы — психотропные средства с противотревожным действием.

Ensase.net