Совсем не легкий грипп

Как и у любого инфекционного заболевания, у гриппа множество различных проявлений и форм: от обычных симптомов простуды с невысокой температурой до крайне тяжелых — с поражением легких, требующим искусственной вентиляции и других мероприятий интенсивной терапии. Именно повреждение органов дыхания определяет тяжесть течения гриппа.

Вирус гриппа можно назвать примой вирусного царства. Такого положения он достиг за счет повышенной летучести, высокой вирулентности и крайней изменчивости. Благодаря своим свойствам этот вирус ежегодно увиливает как от естественного иммунитета человека, так и от вновь создаваемых вакцин. Кроме того, применение противовирусных препаратов быстро порождает новое устойчивое к ним поколение. Эпидемии гриппа прокатываются по странам ежегодно. А всеобщая восприимчивость к новым видам вируса рождает пандемии — эпидемии, охватывающие весь земной шар. Во всех пандемиях повинен исключительно вирус гриппа, А, тогда как грипп В и С вызывают лишь локальные вспышки.

Искоренить грипп не представляется возможным. Этому заболеванию подвержены птицы и млекопитающие, среди которых и происходит естественная циркуляция вирусов. А попав в один организм, различные вирусы меняются генами, производя на свет невиданные и поэтому потенциально опасные для человечества штаммы.

Излюбленный адрес вируса гриппа — верхние дыхательные пути. Оседая на них, грипп пускает в ход свое грозное оружие: гемагглютинин и нейраминидаза. Они быстро расправляются с преградами и помогают внедриться внутрь клеток, выстилающих трахею и бронхи.

Кстати, именно из-за аббревиатур гемагглютинин и нейраминидаза (H и N) вирус гриппа, А имеет свои имена: H3N2, H1N1 и т. д., где цифры обозначают тип белка, состоящий на вооружении у того или иного штамма.

При неосложненном течении гриппа используют симптоматическое лечение. Рекомендуются компбинированные препараты, содержащие парацетамол — например, Инфлюнет (в его состав, помимо жаропонижающего компонента, входят также аскорбиновая, янтарная кислота, рутозида тригидрат и фенилэфрина гидрохлорид).

В ряде случае грипп может привести к тяжелым осложнениям, в частности, воспалению легких (пневмонии). Она вызывается как самим вирусом, так и вторжением его союзников — бактериальных патогенов.

Вирусная пневмония

Воспаление легких, вызванное вирусом, может развиться начиная с 3-го дня болезни, а при тяжелых формах и в более ранние сроки. Большая часть летальных исходов при пневмониях связана с внедрением самого вируса. Коварство в том, что все начинается, как обычный грипп. Но через 2–3 дня у пациента резко затрудняется дыхание, кашель становится навязчивым, малопродуктивным, не приносит облегчения, а в мокроте могут появиться прожилки крови. Именно дыхательная недостаточность заставляет обратиться к врачу. Однако позднее обращение, на 4-5-й день болезни может оказаться фатальным, когда ткань легких забивается жидкостью и походит на тугую резину, через которую не происходит обмена кислорода и углекислого газа, и человек умирает от нарастающего удушья.

Насторожить в отношении тяжелого течения гриппа и гриппозной пневмонии должны вызвать учащение дыхания, чувство нехватки воздуха, беспокойство. Выглядит пациент весьма характерно: вынужденное положение, чаще сидя, даже во время сна, позволяющее более глубоко дышать. Лицо, особенно губы, становится серо-синюшным, а кашель навязчивым, во время кашля цианоз кожи усиливается.

Главный метод диагностики — рентгенография органов грудной клетки. На изображении наблюдается двухсторонняя пневмония с затемнением значительной площади легких.

Бактериальная пневмония

Пока все силы организма брошены на борьбу с гриппом, другие патогенные микробы вовсе не сидят в стороне, а открывают второй фронт. Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть в виде отита, синусита и, конечно, пневмонии, которая становится самым распространенным гриппозным осложнением.

Наиболее частые виновники внебольничной пневмонии — пневмококки, моракселла. Реже — стафилококки, клебсиелла и другие бактерии. Заподозрить бактериальную пневмонию можно, если у пациента на 5-10-й день болезни сохраняется или еще выше поднимается температура, появляется «потрясающий» озноб, а на первое место среди жалоб выходят симптомы интоксикации — головная боль, слабость, отсутствие аппетита. Если кашель продуктивный, то мокрота становится гнойной, ржавой, часто с прожилками крови. Возможны боли в грудной клетке. При осмотре врач может увидеть и услышать признаки пневмонии, описанные классиками более 100 лет назад. На рентгенограмме чаще всего определяется одностороннее поражение, но зачастую с вовлечением в воспалительный очаг плевры. В крови — высокий лейкоцитоз с появлением молодых форм лейкоцитов. Тяжесть течения такой пневмонии определяется объемом поражения легких, а также самим микробом, вызвавшим осложнение.

Однако и при гриппе могут развиваться пневмонии нетяжелые, с относительно невысокой температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, нудным навязчивым кашлем. При этом состояние человека походит на забуксовавшую телегу: в течение длительного времени (неделя и более) ни хуже, ни лучше. В таких ситуациях необходимо искать атипичные микробы: хламидию или микоплазму.

Лечение пневмонии при гриппе

Даже своевременное обращение за медицинской помощью не может дать 100% гарантии выздоровления. Помимо терапии, необходимо вести ежедневный контроль показателей газового состава крови, сердечной деятельности. А поскольку в условиях поликлиники ежедневная оценка лабораторных показателей невозможна, то при подозрении на пневмонию пациент с гриппом должен быть немедленно направлен на флюорографию, и при выявлении пневмонии — госпитализирован!

Программа лечения должна включать противовирусную, антибактериальную терапию и респираторную поддержку.

Некоторые противовирусные препараты, имевшие успех еще лет 10 назад, сейчас теряют свою эффективность. Препараты выбора — ингибиторы нейраминидазы: оселтамивир для приема внутрь и занамивир для ингаляций.

В качестве антибиотиков первого ряда рекомендуется использовать «респираторные» фторхинолоны: левофлоксацин и моксифлоксацин. Начинать лечение предпочтительно с внутривенного введения и лишь при улучшении самочувствия — переводить схему терапии на таблетированные формы.

Респираторная поддержка направлена на купирование дыхательной недостаточности. Необходимо обеспечить пребывание пациента в палате с подачей кислорода, ингаляции которого проводятся до насыщения крови кислородом (сатурации) более 90%. Для расширения бронхов и улучшения вентиляции проводятся ингаляции фенотерола/ипратропия бромида, а для разжижения мокроты вводится ацетилцистеин.

Отсутствие эффекта при постоянной ингаляции кислородом служит показанием для вентиляции с положительным давлением на выдохе, а неэффективность последней делает необходимым интубацию и проведение искусственной вентиляции легких в жестких режимах.

Критерии выздоровления — нормализация температуры, исчезновение дыхательной недостаточности, улучшение рентгенологической картины.

Прогноз при пневмонии, ассоциированной с гриппом, тем лучше, чем раньше начато лечение. Но и у выздоровевших пациентов могут сохраниться стойкие изменения в легких — фиброз (замена уничтоженной воспалением легочной ткани соединительной). При значительном объеме поражения фиброз легких может приводить к инвалидности.

Меры профилактики

Профилактика пневмонии в первую очередь сводится к предотвращению заболевания гриппом. Вакцинация — доказанный эффективный метод специфической профилактики. Но она действенна лишь при ежегодных прививках, поскольку вакцины, хоть и идут «вдогонку», но выпускаются каждый год с учетом актуальных циркулирующих штаммов. Иногда вирус намного опережает изготовление вакцины, и созданный препарат не содержит актуальных компонентов, но и в этом случае за счет перекрестного иммунитета заболевание хоть и не предотвращается, но заметно ослабляется. Неспецифические методы известны издавна: изоляция пациента, проветривание и кварцевание помещений.

Помимо профилактики столкновения с вирусом, необходимо готовить свой организм к серьезной борьбе. Доказано, что во время последней пандемии наиболее тяжело болели люди с лишним весом и злоупотребляющие алкоголем. Поэтому соблюдение режима дня, закаливание и правильное питание — залог победы в схватке с гриппом.