Мигрень: причины, течение, лечение

Мигрень — это заболевание с периодически повторяющимися приступами головной боли. Ее наблюдали во всех цивилизациях. Жертвами мигрени были Цезарь, Иммануил Кант, Зигмунд Фрейд, Льюис Кэрролл. Она отравляет жизнь миллионам людей и сегодня.

Основные клинические проявления мигрени — периодичность, зависимость от характера и условий жизни, ее телесные и эмоциональные симптомы — выявили и четко описали ко второму веку нашей эры. Первые упоминания о мигрени встречаются в работах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Древнеримский врач Клавдий Гален дал ей название hemicrania (от греч. hemi — полу-, половина и cranion — череп). В разговорной латыни слово трансформировалось в migrana, а во французском в migraine. В XVIII в. оно перешло во многие языки.

Замечено, что мигренью чаще страдают амбициозные люди с высокой социальной активностью, которым свойственна тревожность. Наиболее присуща она жителям развитых стран. Из-за высокой интенсивности боли и сопутствующих симптомов мигрень ухудшает качество жизни больных, поэтому считается социально значимым заболеванием.

Мигрень носит наследственный характер и передается по материнской линии. Если мама страдает мигренью, у ребенка шанс заболеть составляет около 70%, если только отец — 20%, если же больны оба родителя — до 60–90%. Чаще болеют женщины молодого возраста: старт заболевания обычно приходится на 18–20 лет, пик — на 25–35 лет.

Факторы — провокаторы мигрени:

изменение метеоусловий;

перегрев на солнце;

шум;

сильные запахи;

курение;

гормональные изменения в организме женщины (менструация, прием гормональных контрацептивов);

алкоголь (пиво, красное вино, шампанское);

продукты и напитки, содержащие тирамин или «предшественники» этого вещества (кофе, какао, сыр, орехи, бобовые, печень, шоколад, копчености, цитрусовые).

Как она возникает

Существует множество теорий патогенеза приступа мигрени.

Версия 1. Во время приступа сужается просвет артериол, уменьшается кровоснабжение головного мозга. В результате возникает аура с последующим неравномерным расширением сосудов головного мозга. Это и приводит к развитию головной боли. Один из возможных факторов, вызывающих данные циркуляторные патологии, — нарушение обмена серотонина в ЦНС и в сосудах головного мозга. Вот почему людям, страдающим мигренью, рекомендуют избегать пищевых продуктов, содержащих тирамин — органическое вещество из группы биогенных аминов, которое в организме превращается в серотонин.

Версия 2. Причиной мигрени может быть нарушение работы гипоталамуса, который осуществляет взаимодействие нервной и эндокринной систем. При этом уровень серотонина в мозге снижается, постоянная его нехватка «мобилизует» тромбоциты, которые начинают секретировать серотонин. Это и приводит к резкому сужению сосудов.

Версия 3. Наиболее популярна тригеминально-васкулярная теория, которая основную роль в патогенезе мигрени отводит системе тройничного нерва. Из терминалей чувствительных нервных волокон в стенке сосудов выделяются вазоактивные нейропептиды, возникает нейрогенное асептическое воспаление. Вазопептиды вызывают расширение сосудов, увеличивается проницаемость их стенок, развивается отек. Боль при мигрени связана с патологическим расширением и отеком стенки сосудов, что и объясняет неэффективность обычных средств для лечения головной боли и необходимость применения специфических препаратов.

С аурой и без

Классическая мигрень (мигрень с аурой) встречается более чем в 20% случаев. Начинается она с продромальной фазы — за несколько часов до начала головной боли появляются сонливость, смена настроения, раздражительность, беспокойство, изменение аппетита, повышенная чувствительность к шуму, свету, запахам. Затем наступает вторая фаза — аура: в течение 5–20 минут развиваются неврологические симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь и др.). Они полностью обратимы и продолжаются не больше часа.

Третья фаза — болевая. Головная боль обычно локализуется в одной половине головы, распространяется на глаз, висок, верхнюю челюсть, шею, имеет постоянный интенсивный пульсирующий характер и длится от 4 до 72 ч. Четвертая фаза — разрешения или обратного развития изменений — характеризуется постепенным уменьшением головной боли и глубоким сном. Последняя фаза, восстановление, длится от нескольких часов до двух-трех дней (чаще до суток). В этот период ощущаются общая слабость, упадок сил, снижение аппетита.

Мигрень без ауры, или простая мигрень, встречается чаще (до 75% случаев). Продромальной фазы в этом случае может и не быть. Головная боль иногда начинается без всяких предвестников и схожа с описанной выше болью при мигрени с аурой. По наблюдениям, пациенты с такой формой мигрени более склонны к тревожно-депрессивным реакциям, эмоциональной лабильности, психоастеническим проявлениям.

Диагностика

Если исключена вторичная головная боль, то диагностика мигрени основывается лишь на клинических признаках. Характерные симптомы помогают врачу правильно поставить диагноз.

Существует опросник, содержащий всего три вопроса, который позволяет верифицировать диагноз мигрени.

Чем опасен приступ мигрени?

К грозным осложнениям этого заболевания относят мигренозный инсульт (инфаркт) и мигренозный статус. Мигренозный инфаркт развивается на высоте приступа и клинически характеризуется тем, что симптомы ауры сохраняются более часа. При нейровизуализации можно определить ишемический очаг в зоне, которая клинически соответствует симптомам ауры. Мигренозный статус отличается от типичных мигренозных приступов продолжительностью более 72 ч, с интервалами не более 4 ч, при выраженной интенсивности симптомов. Осложнения мигрени требуют стационарного лечения.

Лечение: от простого к сложному

Люди, страдающие от мигрени, должны периодически посещать невролога или цефалголога. Полное излечение от мигрени невозможно, и главная цель терапии — снижение частоты приступов и уменьшение их интенсивности. Основные направления терапии мигрени можно разделить на:

Купирование приступа мигрени.

Терапию в период мигренозного статуса.

Лечение в межприступный период.

Во время приступа необходим покой. Желательно уйти в теплую, затемненную, хорошо проветриваемую комнату. Медикаментозную терапию следует начинать согласно условиям ступенчатой терапии: от простых препаратов к более сложным.

Профессор Ричард Липтон и доктор Вальтер Стюарт (США) разработали шкалу оценки нарушения повседневной активности пациента в связи с мигренозными приступами — MIDAS (Migraine Disability Assessment). Он представлен в опроснике 2. Тест хорошо зарекомендовал себя после многочисленных исследований. Лечение назначают по количеству набранных баллов, учитывая также индивидуальный подход.

Считается, что при I степени (0–5 баллов) интенсивность головной боли минимальна, как и снижение повседневной активности. В таких случаях рекомендован прием простых анальгетиков или препаратов группы НПВП: индометацина, ибупрофена, диклофенака, кетопрофена, напроксена, Аспирина (оправданно назначение шипучей формы), метамизола натрия, неселективных блокаторов 5HT1D/1B-рецепторов (эрготамина, дигидроэрготамина). При неэффективности препаратов или высокой интенсивности головной боли показано назначение селективных блокаторов 5HT1D/1B-рецепторов — триптанов. В России доступны четыре их вида: суматриптан, элетриптан, золмитриптан и наратриптан.

II степень (6–10 баллов): при умеренной интенсивности головной боли показаны комбинированные анальгетики, которые не только обезболивают, но и оказывают сосудосуживающий эффект, седацию. Это Седалгин, Пенталгин, Цитрамон, Мигренол, Экседрин. Если они неэффективны, применяют препараты триптанового ряда. При необходимости назначают противорвотные ЛС (метоклопрамид, домперидон).

III степень (11–20 баллов) снижения повседневной активности — показание не только к лечению приступов, но и к профилактической терапии. При сочетании мигрени со стрессом и гипертензией применяют бета-адреноблокаторы. Если к ним есть противопоказания, то назначают блокаторы кальциевых каналов. Также рекомендуют трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Хорошую эффективность показывают 5-НТ2 антагонисты (метисергид, пизотифен).

IV степень (21 балл и более) означает сильную боль и значительное снижение повседневной активности пациента. Возможно, необходимо дообследование и исключение иного генеза головной боли.

В современной медицине для профилактики мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы (ТЭС, прогрессивную мышечную релаксацию, психотерапию, акупунктуру).

Всем пациентам с мигренью необходимо соблюдать правильный режим сна, отдыха и питания, избегать физических и эмоциональных перегрузок. Важно не только исключить из рациона продукты — провокаторы приступа, но и добавить полезные, богатые витаминами и микроэлементами. Не стоит забывать о регулярных прогулках на свежем воздухе и водных процедурах, в частности контрастном душе.

Опросник 1. Диагностика мигрени

За последние 3 месяца сопровождалась ли головная боль следующими симптомами:

1. Тошнотой или рвотой.

2. Непереносимостью света и звуков.

3. Ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день?

Если получен положительный ответ хотя бы на два вопроса, то с вероятностью 93% можно говорить о мигрени.

Опросник 2. Шкала MIDAS. Количественная оценка тяжести мигренозных приступов

Ответьте, пожалуйста, на вопросы, касающиеся ВСЕХ типов головных болей, возникших за последние 3 месяца.

1. Сколько дней за последние 3 месяца вы пропускали рабочее или учебное время (полный и неполный день) из-за головной боли?

2. Во время работы или учебы сколько дней за последние 3 месяца ваша работоспособность была снижена наполовину или более из-за головной боли (не считая дней, указанных вами в первом вопросе)?

3. Сколько дней за последние 3 месяца вы не занимались домашними делами из-за головной боли?

4. Сколько дней за последние 3 месяца продуктивность вашей домашней работы была снижена наполовину или более по причине головной боли (не включая дни, указанные в 3-м вопросе, т. е. дни, когда вы вообще не занимались домашней работой)?

5. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не участвовали в семейных и общественных мероприятиях, активном проведении досуга по причине головной боли?

Теперь, пожалуйста, подсчитайте общее количество дней (баллов) и укажите сумму дней (баллов).

Баллы	Степень тяжести	Характеристика

0–5	I	Нетяжелое течение мигрени, легкая интенсивность боли, отсутствие или минимальное снижение повседневной активности

6–10	II	Умеренная или выраженная степень тяжести головной боли, незначительное ограничение повседневной активности

11–20	III	Выраженное ограничение повседневной активности

21 и более	IV	Сильная головная боль. Значительное снижение повседневной активности