Пояс боли: герпес зостер

Немногие заболевания причиняют человеку столько страданий, сколько это делает герпес зостер (herpes zoster) — опоясывающий лишай. Эта инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы, практически не встречается у детей младше 10 лет, однако у тех из них, кто еще ветрянкой не переболел, она может развиться после контакта с больным опоясывающим герпесом. Хотя этот недуг известен с античных времен, предположения о связи между ним и ветрянкой впервые были высказаны лишь в конце XIX, а научно подтверждены — в середине ХХ века.

В «Толковом словаре живого великорусского языка» доктор Владимир Даль описывает лишай как «накожную болезнь, род мелкой сыпи, с резким очертанием», а заодно сообщает, что он бывает «сухой, мокрый, гнойный, зудкий, терпкий и пр." и что человека, страдающего этой напастью, называют «лишаеватым» или «лишавым». Сейчас такие эпитеты способны вызвать лишь улыбку, а 150 лет назад их можно было встретить в научных статьях!

Сам себе диагност

Проявления опоясывающего герпеса бывают настолько яркими и узнаваемыми, что пациенты нередко ставят себе диагноз сами. Для него характерна весьма специфическая клиническая триада — общие симптомы интоксикации, как обычно при инфекционных заболеваниях, экзантема и разнообразные неврологические нарушения. Вызванные поражением центральной и периферической нервной системы, они проявляются в первую очередь жгучей болью по ходу какого-то одного нерва (чаще межреберного, бедренного или тройничного на лице), а также головной болью.

Интенсивность болевого синдрома объясняется нейротропностью вируса: он атакует спинальные ганглии, а иногда поражает также задние и передние рога серого вещества спинного мозга вместе с соответствующими корешками, структуры головного мозга и мягкую мозговую оболочку. Клинической симптоматике обычно предшествуют продромальные явления: слабость, вялость, познабливание, диспептические расстройства, субфебрильная температура, головная боль. Одновременно возникают боль, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний.

Через 1–4 дня после появления боли в соответствующей зоне (на туловище по ходу межреберных нервов, на лице, шее, волосистой части головы, по ходу тройничного нерва, в пахово-бедренных складках) появляются слегка отечные красные пятна, в пределах которых формируются сгруппированные пузырьки диаметром 0,1–0,3 см сначала с прозрачным, а затем с гнойным или (реже) кровянистым содержимым.

Одновременно с этим увеличиваются близлежащие лимфатические узлы, ухудшается общее состояние пациента, повышается температура. Обычно она держится несколько дней, после чего снижается, а следом исчезают симптомы интоксикации и наступает улучшение. При благоприятном течении заболевания пятна с пузырьками остаются изолированными, а при более тяжелой буллезной форме опоясывающего герпеса они сливаются между собой, образуя лентовидные очаги поражения, располагающиеся линейно и сопровождающиеся все возрастающим болевым синдромом. Боль может быть очень разной: тупой, тянущей, стреляющей, ограничиваться только очагом поражения или иррадиировать.

Примерно на 6-8-й день пузырьки начинают подсыхать, покрываясь корочками, отпадающими к концу третьей недели заболевания, оставляя после себя лишь легкую пигментацию. В этом случае врачи говорят об остром заболевании, а при затяжном течении опоясывающего герпеса выздоровление занимает более месяца. Если оно затянулось или же через несколько дней после возникновения локализованной экзантемы единичные или множественные везикулы высыпали по всему телу и даже на слизистых оболочках (генерализованная форма инфекции), нужно исключать иммунодефицитное состояние и онкологическую патологию.

На тяжесть заболевания влияет и локализация экзантемы. Особенно сильная невралгия, сопровождающаяся гиперемией и отеком век, появлением высыпаний на них и роговице, бывает при вовлечении в патологический процесс глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва), а вернее двух его ответвлений: лобного нерва с отходящим от него надглазничным и носоресничного.

Крайне тяжело переносится пациентами синдром Ханта, при котором вирус поражает коленчатый ганглий. При этом возникает триада симптомов — неврит лицевого и ушного нерва, резкая стреляющая боль в области уха и герпетические высыпания на коже ушной раковины.

Не менее неприятно, если в патологический процесс вовлекаются ганглии блуждающего и языкоглоточного нерва. Это приводит к появлению односторонних высыпаний на слизистой оболочке зева, мягкого и твердого нёба, языка и глотки. Образовавшиеся здесь резко болезненные пузырьки быстро вскрываются, образуя мелкоточечные эрозии.

При лицевой локализации опоясывающего герпеса (особенно глазной форме и синдроме Ханта) может развиться грозное осложнение — менингоэнцефалит.

Ну, а самой легкой считается абортивная форма опоясывающего герпеса, когда пузырьки не возникают вообще, а единичные красные пятна на коже исчезают за несколько дней, максимум — за неделю, и основным признаком является болевой синдром. Правда, в подобных случаях не исключены диагностические ошибки, поскольку герпетическая невралгия маскируется под сердечный приступ при ИБС, обострение холецистита, почечную колику и другие заболевания. Разрешить сомнения в подобных случаях помогают вирусологические исследования.

Ночной кошмар

При опоясывающем герпесе часто встречаются локальные парестезии и расстройства кожной чувствительности, возможна слабость (корешковый парез) лицевого и глазодвигательных нервов, а также мускулатуры конечностей, брюшных мышц и сфинктера мочевого пузыря. А кроме того, при данном заболевании наблюдается склонность к спазмам коронарных сосудов, кишечника, желчных путей: объясняется это вовлечением в патологический процесс различных структур центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Нередко уже спустя длительное время после выздоровления у пациента наблюдаются множественные вегетативные расстройства — нарушения потоотделения, слюнотечение, тошнота, а также гиперестезии и парестезии.

Боль в области экзантемы также имеет характерную вегетативную окраску: она жгучая, приступообразная, усиливается по ночам и нередко сопровождается сильными эмоциональными реакциями. Те, кто однажды прошел через испытание такой болью, вспоминают потом этот период как страшный сон: мучительная невралгия лишает человека сна и покоя, выбивает из ритма привычной жизни и существенно снижает ее качество.

Хуже всего, что рассчитывать на избавление от невралгии после выздоровления не приходится еще долго: как правило, она сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет после исчезновения сыпи — в этом состоит характерная особенность данного заболевания. К счастью, в отличие от простого герпеса (herpes simplex), проявляющегося высыпаниями на лице и имеющего обыкновение рецидивировать, опоясывающий лишай повторные визиты своим жертвам наносит редко — всего в 2–3% случаев, а значит, вероятность пережить этот кошмар еще раз невелика: за первым эпизодом обычно следует стойкая ремиссия.

Не будите вирус

Виновник заболевания — латентный вирус из семейства Herpesviridae, находящийся в организме после перенесенной ветряной оспы. А вот во внешней среде он нестоек: быстро погибает под воздействием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей и при нагревании, зато низкие температуры ему не страшны: возбудитель способен долго сохраняться при них, выдерживая повторное замораживание.

Выраженная зимне-весенняя сезонность этой инфекции во многом объясняется снижением общей сопротивляемости организма при переохлаждении, облегчающей реактивацию вируса после длительной — от нескольких месяцев до десятков лет — латентной персистенции в спинальных ганглиях и ганглиях черепных нервов. Ослабление иммунитета (прежде всего клеточного), создающее благоприятные условия для пробуждения «спящего» вируса, происходит на фоне сезонных респираторных заболеваний (гриппа и ОРВИ), особенно если они повторяются не один раз за зимние месяцы, а также стрессов, физических травм, онкологической патологии, гормональной, лучевой и химиотерапии.

Для профилактики опоясывающего герпеса необходимо избегать переутомления, недосыпания, нервного напряжения и переохлаждения, укреплять иммунитет с помощью закаливания, а также не допускать сезонного гиповитаминоза, в первую очередь — дефицита аскорбиновой кислоты и витамина А.

Возраст тоже имеет значение! В подавляющем большинстве случаев герпес зостер диагностируется у пожилых пациентов. В целом же из ста тысяч населения этой инфекцией ежегодно заболевают 12–15 человек, но, как уже говорилось выше, лишь у немногих пациентов она возникает повторно.

Устранить причину

Герпес — одна из немногих вирусных инфекций, против которых с большим успехом осуществляется этиотропная терапия, и чем раньше она начата, тем выше эффект. Используют с этой целью ацикловир — избирательный ингибитор синтеза вирусной ДНК. Будучи аналогом пуринового нуклеозида дезоксигуанидина, ацикловир взаимодействует с ферментами вируса, блокируя синтез его ДНК и тем самым прерывая размножение. При этом на репликацию ДНК клетки хозяина (т. е. самого больного) препарат практически не влияет.

Ацикловир предупреждает появление новых элементов сыпи, уменьшает вероятность кожной диссеминации, ускоряет образование корок, ослабляет боль в острой фазе опоясывающего герпеса и, что также немаловажно, оказывает иммуностимулирующее действие. Продолжительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней, а применяют препарат внутрь в таблетках, внутривенно капельно, наружно — в виде 5% крема и мази, которые наносят на пораженную поверхность.

Ну, а если на пораженных участках кожи и слизистых оболочек к вирусной инфекции присоединилась бактериальная, не обойтись без антибиотиков.

Облегчить симптомы

В качестве патогенетической терапии у взрослых применяют антиагрегант дипиридамол в таблетках в течение 5–7 дней в сочетании с дегидратирующими средствами, например фуросемидом.

Для стимуляции иммунитета внутримышечно вводят гомологичный иммуноглобулин, а также назначают левамизол в течение 3–4 суток. Первоначально он был предложен в качестве противоглистного средства, т. к. весьма эффективен в борьбе с аскаридами, но впоследствии выяснилось, что препарат способен восстанавливать измененные функции Т-лимфоцитов и выступать в качестве иммуномодулятора.

Наилучшего результата специфическая терапия опоясывающего герпеса достигает при одном важном условии: она должна быть начата в первые 3–4 дня заболевания.

Симптоматическая терапия заключается в первую очередь в адекватном обезболивании: учитывая силу и длительность невралгии при опоясывающем герпесе, проблема выбора анальгетиков приобретает первостепенное значение, ведь они дают больному возможность нормально дышать и двигаться, уменьшают психологический дискомфорт и позволяют вести привычный образ жизни.

В США, например, для обезболивания в подобных случаях применяются наркотические анальгетики. Из ненаркотических традиционно используются НПВС с выраженным обезболивающим действием, в частности, ибупрофен, напроксен, кеторолак, кетопрофен.

Взять под контроль болевой синдром, нормализовав нарушенный им эмоциональный фон и расстройства сна, сопутствующие ночным приступам невралгии, помогут трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин), седативные и снотворные препараты.

Местно на герпетические пузырьки наносят раствор бриллиантового зеленого, корочки смазывают 5%-ной дерматоловой мазью, а при вялотекущих процессах применяют метациловую и Солкосерил.

Обмануть обманщика

Именно так решили поступить с вирусом герпеса иммунологи из Медицинской школы Вашингтонского университета в городе Сент-Луис. Они уверены: чтобы укрыться от атаки иммунных сил организма, возбудитель проникает в клетку обманным путем, подделывая белковый «ключ», который открывает доступ в нее. Один из штаммов вируса в лабораторных условиях лишили гена, отвечающего за выработку поддельного белка, и возбудитель стал в 100 раз менее заразным. С помощью особой сыворотки ученые планируют научить иммунитет отличать нормальный клеточный белок от «подложного» вирусного.