Положение головокружения

Головокружение бывает не только от успехов. Случается, что при изменении положения тела окружающие предметы вдруг «пускаются в пляс», а стены и потолок комнаты начинают угрожающе перемещаться. И происходит это без всякой видимой причины. Первый приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения даже самого выдержанного человека может довести до паники.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) возникает в виде повторных эпизодов, чаще продолжительностью менее одной минуты. Приступы провоцируются изменением положения головы: поворотами, запрокидыванием, а также переменой положения тела, в т. ч. в положении лежа, даже во сне. Между приступами могут сохраняться вегетативные нарушения (тошнота, редко рвота, колебания АД, потоотделение) и нарушения равновесия, поэтому пациенты могут описывать постоянное головокружение. С течением времени тяжесть приступов, как правило, уменьшается.

ДППГ – наиболее частый вид головокружений, связанных с поражением структур вестибулярного анализатора (до 50% случаев). По данным популяционных исследований, распространенность ДППГ составляет 2,4%.

Жемчужины рассыпались

Приступы ДППГ в большинстве случаев связаны с отрывом, разрушением или увеличением в размерах отолитов. Результат этих процессов – не соответствующее реальному положению тела раздражение чувствительных структур вестибулярного аппарата. Они посылают в головной мозг информацию, не соответствующую сигналам от зрительной и проприоцептивной систем, поэтому возникает ощущение головокружения. Однако чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем она снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.

ДППГ может протекать в разных вариантах. Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты могут попадать в ампулы полукружных канальцев и раздражать их. Этот, более частый, вариант ДППГ называется каналитиазом.

Отолиты (отоконии) – это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг. Они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток круглого и овального мешочков вестибулярного анализатора. При изменении положения головы отолиты под действием силы тяжести смещаются вниз и воздействуют на волоски. Отолитовый аппарат воспринимает изменения положения головы относительно центра тяжести Земли. В структуру вестибулярного аппарата также входят три полукружных канальца (ПКК), расположенные в трех перпендикулярных плоскостях. Ампулы (расширения) ПКК – чувствительные зоны, отвечающие за восприятие угловых ускорений головы.

Между процессами образования и рассасывания отолитов, в норме существует равновесие. При нарушении баланса один из отолитов приобретает в 2–4 раза большие размеры, чем у окружающих камешков, начинает более выраженно смещаться, что приводит к раздражению вестибулярной системы. Для этого варианта ДППГ характерно более длительное течение (несколько месяцев) и отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.

Чаще всего (в 35% случаев) причину патологического процесса выяснить не удается, у 15% пациентов он развивается после черепно-мозговых травм (иногда незначительных) и хлыстовых травм шеи. Реже ДППГ вызывается болезнью Меньера, вестибулярным нейронитом, оперативными вмешательствами на органе слуха, придаточных пазухах носа, герпетическим поражением ушного ганглия и нарушениями кровообращения структур внутреннего уха.

Вероятность развития ДППГ коррелирует с возрастом, женским полом, мигренью, гигантоклеточным артериитом, факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (артериальной гипертонией и дислипидемией), а также с инсультами в анамнезе.

Следим за глазами

Диагноз ДППГ выставляется на основании оценки нистагма (повторяющиеся толчкообразные, как правило, непроизвольные движения глазных яблок) и головокружения, возникающих при проведении специальных маневров – движений пациента в разных положениях. В зависимости от того, через какое время после выполнения предписанных врачом движений появляются головокружение и нистагм, какова их длительность, какая траектория движения глазных яблок регистрируется, уточняется вид ДППГ.

Диагностические тесты не обладают 100%-ной чувствительностью и специфичностью, качество их выполнения зависит от навыков врача. На их результаты могут оказывать влияние стеноз позвоночного канала или радикулопатия шейного отдела, выраженный кифоз, ограничения движения в шейном отделе позвоночника, наблюдаемые при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, болезни Педжета, позвоночно-спинномозговых травмах, ожирении, синдроме Дауна.

При отрицательных результатах тестов, предварительный диагноз ДППГ выставляется на основании жалоб на позиционное головокружение и подтверждается успешным выполнением вестибулярных маневров.

Если при осмотре выявляется нистагм, отличающийся от характерного для одного из вариантов ДППГ, а также неврологические симптомы, необходимо исключить другие поражения нервной системы. Головокружение может быть вызвано менингитом, интоксикацией, нарушениями кровообращения: тромбозом вестибулярных артерий, мигренью, ортостатической гипотензией, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма. При подозрении на одно из этих патологических состояний назначают МРТ головного мозга, в ряде случаев может потребоваться выполнение ортостатической пробы, мониторинга АД и ЭКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий / транскраниальной допплерографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также офтальмологического обследования.

Главное – маневры

Для лечения ДППГ используют позиционные маневры. Они выполняются с участием врача и учитывают расположение отолита.

Наиболее изученным является маневр Эпли. Он применяется при патологии заднего и латерального ПКК. Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Симона. Получены доказательные данные в пользу эффективности маневров.

Маневр Эпли

• Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повернута на 45° в сторону лабиринта внутреннего уха, которое исследуется.

• Пациент укладывается в положение лежа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.

• Через 20 секунд голова поворачивается в здоровую сторону на 90°.

• Через 20 секунд голова поворачивается в том же направлении на 90° вместе с телом пациента таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.

• Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.

Фиксированный отолит рассасывается в течение нескольких недель. Столько же времени требуется для исчезновения приступов головокружения при естественном течении заболевания. Специальные терапевтические маневры значительно ускоряют процесс выздоровления, часто для этого достаточно однократного их выполнения. Однако они могут сопровождаться резким временным усилением симптомов заболевания: головокружения, тошноты, вегетативных симптомов.

После проведения маневра требуется наблюдение пациента через трое суток и месяц, что позволит повторить маневр в случае его неэффективности или своевременно начать поиск других причин головокружения при появлении новых симптомов.

Маневр Симона

• В положении сидя поворачивают голову на 45° в сторону «здорового» уха, например правого.

• Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3 мин. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.

• Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3 мин.

• Пациента медленно возвращают в исходное положение.

Рецидивы возникают относительно редко (3,8–29% случаев).

При поражении латерального ПКК рекомендуются:

1. Метод пролонгированного положения Vannucchi – лежание на боку пораженным ухом вверх в течение 12 ч.

2. Метод «барбекю» – поворот пациента на 360° – пациента в положении лежа последовательно поворачивают в направлении к здоровому уху на 90° до тех пор, пока он не примет исходное положение.

3. Метод Lampert и Tiel-Wilck, при котором голова пациента поворачивается на 270° от больного уха к здоровому.

В специальных исследованиях показана достаточная эффективность упражнений, выполняемых пациентами. Не выявлено различий в эффективности маневров в специализированных клиниках и в учреждениях, оказывающих первичную помощь.

Домашнее задание

В ряде случаев пациентам с поражением заднего ПКК рекомендуется гимнастика Брандта-Дароффа для самостоятельного выполнения:

1. Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (позиция 1).

2. Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом с вами человека на расстоянии 1,5 м и удерживать взгляд на его лице) (позиция 2).

3. Задержаться в таком положении на 30 с или пока головокружение не исчезнет.

4. Вернуться в исходное положение сидя на кровати.

5. Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху головой на 45° (позиция 2). Задержаться в таком положении на 30 с.

6. Вернуться в исходное положение сидя на кровати (позиция 1).

7. Повторить описанное упражнение 5 раз.

Если во время упражнения головокружение не возникнет, то его следует выполнить только следующим утром. Если же головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, то нужно выполнить упражнения как минимум еще два раза: днем и вечером.

Таблетки или скальпель

Медикаментозное лечение целесообразно только при частых приступах или во время проведения маневров. Используются препараты, снижающие возбудимость вестибулярной системы, как избирательно, так и за счет общего седативного действия. К первым относится блокатор медленных кальциевых каналов циннаризин и блокатор Н1-гистаминовых рецепторов прометазин (Пипольфен). Снизить интенсивность головокружения при выполнении маневра Эпли помогает прием бетагистина.

Седативные препараты, чаще бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), используются в условиях стационара для симптоматического лечения тяжелых повторных приступов. Положительный эффект отмечается также при применении производного фенотиазина транквилизатора гидроксизина. Препаратов, оказывающих прямое воздействие на рассасывание отолитов, не существует.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, выполняется хирургическое лечение: селективное пересечение заднего ампулярного нерва, частичная лабиринтэктомия с пломбировкой заинтересованного ПКК, селективная лазеродеструкция рецепторов.