Вегетативные пароксизмальные расстройства

Внезапная потливость, жар, острая нехватка воздуха, страх потерять контроль над собой, ощущение неминуемой смерти… Согласно медицинской статистике, примерно каждый десятый житель планеты страдает от панических атак. О причинах возникновения подобных состояний и о способах их коррекции рассказываем в этой статье.

Структура и функции вегетативной нервной системы

В вегетативную регуляцию вовлечены все основные отделы и системы головного мозга. Вегетативные функции: терморегуляция, дыхание, кровообращение, выделение, половые функ- ции – затрагивают работу всего организма.

В отличие от произвольных движений регуляция вегетативных функций достаточно независима от центральной нервной системы, поскольку дополняется работой периферических нервных образований. Это регионарные вегетативные ганглии и сплетения.

Метасимпатический отдел вегетативной нервной системы по общей массе нейронов не уступает головному мозгу. Он включает в себя внутриорганные ганглии и сплетения, работает автономно, с незначительным участием мозга.

Вегетативные функции тесно связаны с эмоциональной сферой и работой желeз внутренней секреции. Этим объясняется сложная клиника вегетативных расстройств, их распространeнность при психических и соматических болезнях.

Классификация вегетативных нарушений

В большинстве случаев вегетативные расстройства – не единственные симптомы болезни, однако субъективно воспринимаются пациентом как наиболее значимые.

Часто с вегетативными расстройствами связывают болезни, этиология которых не ясна. Так было с фатальной семейной бессонницей, впервые описанной в 1986 г. На начальных стадиях характерны панические атаки и фобии. В 1992 г. была установлена прионная природа заболевания, а в конце 1990-х выявлена мутация, приводящая к развитию болезни.

Ни в России, ни за рубежом не существует универсальной классификации вегетативных нарушений (ВН).

Созданные версии учитывают топику поражения нервной системы и симптомы ВН, но не отражают всех заболеваний, протекающих с вегетативными симптомами.

Виды вегетативных пароксизмов

Пароксизмальные ВН: колебания АД, нарушения сердечного ритма и дыхания – могут быть единственными проявлениями заболевания, а также сопровождают практически любые острые и приступообразные состояния, не связанные с первичным поражением вегетативной нервной системы:

кардиогенные синкопе;

нарушения мозгового кровообращения;

черепно-мозговые травмы;

эпилептические припадки.

С острыми вегетативными расстройствами связана смертность пациентов во время эпилептических припадков, они осложняют течение острого периода черепно-мозговой травмы («вегетативная буря»: лихорадка, тахикардия, тахипноэ, гипергидроз, нейрогенный отек лeгких).

Несмотря на большое количество других видов приступообразных вегетативных нарушений наиболее частой формой вегетативных пароксизмов являются панические атаки (ПА). Последние академик А.М. Вейн в своeм фундаментальном труде рассматривает как синоним вегетативных пароксизмов.

Панические атаки

Распространeнность ПА в общей популяции (в возрасте от 15 до 54 лет), по данным американских и европейских исследований, сходна и составляет 2–5%. Доля пациентов с ПА среди обратившихся за первичной помощью – около 10%. Панические атаки у женщин развиваются вдвое чаще, чем у мужчин. Отмечается два возрастных пика: 15–19 лет и 35–50 лет.

Около половины пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью с симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, соответствуют диагностическим критериям панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством часто бывают не удовлетворены тем, что исследования и осмотры не выявляют каких-либо заболеваний, и обращаются за медицинской помощью повторно по поводу беспокоящих их симптомов.

Паническое расстройство часто сочетается с другими психическими заболеваниями и повышает риск суицида. Так, депрессия диагностируется приблизительно у трети пациентов, страдающих паническим расстройством. Пациенты с паническим и тревожным расстройствами часто злоупотребляют спиртным, что облегчает симптомы тревоги и снижает обращаемость.

Развитие панического расстройства связывают с действием психотравмирующих факторов на предрасположенных пациентов.

В качестве предрасполагающих факторов рассматриваются фоновые психические и соматические заболевания (болезни эндокринной системы, ССЗ), органические поражения головного мозга, и в меньшей степени темперамент и генетические особенности.

Психотравмирующие факторы:

ситуации с потенциальной опасностью, угрозы;

неподконтрольные или нежелательные события, вызывающие существенное снижение самооценки;

ДТП, травма, изнасилование, попытка убийства;

тяжелые заболевания, смерть близких и родственников.

Спровоцировать ПА у лиц, страдающих паническим расстройством, могут лекарственные средства или продукты питания, обладающие возбуждающим действием (кофеин, йохимбин, продукты, содержащие глутамат), а также отмена веществ с седативным действием (алкоголь, барбитураты, бензодиазепины).

Клинические проявления

ПА может развиваться как в покое, так и на фоне тревоги. Критерии диагностики панической атаки (в соответствии с DSM-V последним руководством по диагностике и статистическому учету психических заболеваний) включают следующие признаки: развитие интенсивного страха или дискомфорта в сочетании с 4 и более из нижеперечисленных симптомов, выраженность которых достигает пика за время от 10 минут до часа:

1. Сердцебиение, учащенный пульс.

2. Потливость.

3. Ощущение внутренней дрожи.

4. Ощущение нехватки воздуха, неполного вдоха, одышка.

5. Удушье.

6. Боль или дискомфорт в грудной клетке.

7. Тошнота или дискомфорт в животе.

8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.

9. Ощущение озноба или жара.

10. Ощущение онемения или покалывания в конечностях (парестезии).

11. Нарушения ориентированности в пространстве и собственной личности (дереализация).

12. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

13. Страх смерти.

При повторном развитии серии ПА у пациентов складывается иллюзия длительного течения симптомов. Как и со всеми пароксизмальными состояниями, есть тенденция к субъективной переоценке длительности.

Соматические и вегетативные симптомы при ПА отмечают у себя до 50% пациентов. Распределение по отдельным симптомам следующее:

При неполном наборе симптомов говорят о ПА с ограниченной симптоматикой («малых»).

Страх перед телесными ощущениями, прежде всего вегетативными пароксизмами, вызванными ПА, и связанные с ним изменения поведения обозначаются как паническое расстройство (ПР).

ПР, по версии DSM-V, относится к группе тревожных расстройств. Эта группа также включает генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, специфические фобии, агорафобии. Общим для них является страх – эмоциональный ответ на реальную или мнимую угрозу, в то время как тревога становится состоянием ожидания встречи с угрозой в будущем. Виды тревожных расстройств отличаются ситуациями, вызывающими страх и тревогу. Часто встречается сочетание различных видов расстройств.

Дискомфорт, который создают вегетативные реакции на тревогу, заставляет человека максимально быстро покинуть тревожную ситуацию, избавиться от стрессора. Этот механизм должен функционировать и в норме, но при ПР он усилен несоразмерно ситуации.

Субъективная тяжесть ПА для пациента связана со следующими моментами:

внезапность, непредсказуемость развития;

симптомы без очевидной связи с паникой в клинике приступов и межприступном периоде (нарушения зрения, шум в ушах, онемения и слабость конечностей).

ПА усиливают скрытые страхи и фобии. Несмотря на это пациенты, страдающие ПА, как правило, адаптированы в жизни, понимают иррациональную природу тревоги и могут продуктивно с ней справляться.

ПА могут возникать у пациентов, страдающих другими видами психических заболеваний: шизофренией и аффективными расстройствами. Это нужно учитывать в случае атипичного течения ПА и изменeнной реакции на лечение.

Диагностика

Диагноз ПА выставляется клинически и при настороженности врача не представляет сложности.

Дифференциальный диагноз со следующими группами заболеваний:

соматические заболевания: опухоли (в т. ч. паранеопластические синдромы), аутоиммунные, метаболические (болезни накопления, в т. ч. болезнь Вильсона – Коновалова, дефицит витаминов, порфирия);

неврологические заболевания: сосудистые (транзиторные ишемические атаки), рассеянный склероз, эпилепсия.

Это также возможно на фоне приема:

психотропных веществ и ЛС (кокаин, опиоиды, амфетамины, галлюциногены, каннабиоиды, кофеин, алкоголь, бензодиазепины) и вследствие синдромов их отмены;

препаратов для лечения соматических и неврологических заболеваний: антихолинергических (Циклодол, Акинетон), дофаминергических (агонисты дофаминовых рецепторов и препараты леводопы), симпатомиметиков (Адреналин), ЛС других групп (Индометацин, Метронидазол, препараты, содержащие эстрогены).

Купирование приступов

Для купирования вегетативных пароксизмов любой природы лучше всего подходят бензодиазепиновые транквилизаторы: Клоназепам, Алпразолам.

При длительном приeме бензодиазепинов возникает привыкание, а прекращение приводит к «синдрому отмены». Кроме того, ограничивает использование этих препаратов необратимое снижение интеллекта у пожилых, и тот факт, что люди, принимающие препараты этой группы в течение длительного времени, чаще падают ( не держатся на ногах).

Существуют небензодиазепиновые транквилизаторы-анксиолитики – блокаторы H1-гистаминовых рецепторов (Гидроксизин, Валокордин-Доксиламин), ГАМК-эргические препараты (Грандаксин, Стрезам). Однако недостаточная изученность не позволяет их широко рекомендовать.

При легких приступах тревоги с сердцебиением достаточным анксиолитическим эффектом обладает Анаприлин. Препарат нельзя использовать при брадикардии, АВ-блокадах, пониженном давлении, а также у пациентов с бронхиальной астмой и СД, заболеваниями периферических сосудов, феохромоцитоме.

Традиционно используемые для купирования вегетативных пароксизмов нейролептики (Тералиджен, Тиоридазин, Хлорпротиксен), алкалоиды спорыньи и красавки (Беллатаминал, Ницерголин) обладают широким набором побочных действий (сухость во рту, сонливость). Международными руководствами не рекомендуется прием этих препаратов для купирования тревоги.

Нейролептики при вегетативных расстройствах целесообразно использовать у пациентов, которым оказывается реанимационная помощь. В этом случае их седативное действие не имеет значения.

Профилактика приступов

Существует два подхода, обладающих сходной эффективностью:

фармакотерапия: курсовое лечение антидепрессантами ( селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Золофт, Пароксетин, Циталопрам), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Венлафаксин), трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Кломипрамин); менее изучено использование ингибиторов моноаминоксидазы.

когнитивно-поведенческая психотерапия (пациенту разъясняют природу заболевания и приступов паники; обучают приемам повышения самооценки, дыхательным техникам, повышающим содержание в крови углекислого газа, техникам расслабления мышц; учат трезво оценивать происходящее во время приступа и помещают в ситуации, вызывающие страх; информируют о рецидивирующем характере болезни).

Оба метода обладают преимуществами и недостатками. Они не противоречат друг другу и могут применяться одновременно.

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО...

Паника "атакует" творческих людей

Великий русский писатель Лев Толстой. Голливудская красотка – актриса Ким Бейсингер. Главный герой фильма «Человек-паук» Тоби Магуайер. Кумир молодых девушек – главный «сумеречный вампир» Роберт Паттинсон. Звезда фильмов «Властелин колец», «Пираты Карибского моря» Орландо Блум. «Оскароносец» Эдриан Броуди. Еще одна голливудская дива – героиня фильма «Маска Зорро» и жена актера Майкла Дугласа Кэтрин Зета-Джонс. Кроме творческой профессии, этих людей объединяет общее вегетативное расстройство: они все обращались к специалистам, чтобы избавиться от панических атак.

Ослепительная блондинка Бейсингер, будучи подростком, могла месяцами не выходить из дома – на нее периодически накатывал необъяснимый страх, «запрещающий» появляться на людях.

Звезда фильма «Пианист» Эдриан Броуди во время вручения ему Оскара во всеуслышанье заявил перед публикой: «О, как же я устал от панических атак!».

Лев Толстой во время путешествия в г. Арзамас неожиданно испытал такой острый приступ необъяснимого страха, что даже описал его в своих «Записках сумасшедшего». Кстати, именно «арзамасский ужас» запретил писателю даже думать о том, чтобы когда-нибудь еще раз вернуться в этот город.

Американские ученые выдвинули гипотезу, что за склонность к паническим атакам отвечает тот же ген, который «программирует» человека на депрессию. К слову, он обнаружен у 2 млн американцев. Впрочем, смириться с тем, что человек является носителем злополучного гена, медики не призывают. Наоборот, они настаивают, что выйти из такого психологического штопора можно, принимая витамины, занимаясь спортом или уделяя время любимому хобби.

А вот коллеги американских исследователей – ученые из Тайваня – установили прямую взаимосвязь между паническими атаками и храпом. Наблюдая в течение 10 лет за 8700 пациентами с диагнозом «обструктивное апноэ сна» и почти за 35 000 пациентов клиники, которые эти нарушением сна не страдали, исследователи доказали, что нарушение работы нейронов мозга, вызванное апноэ, способствует также появлению панических атак.

В группе страдавших обструктивным апноэ риск развития панического расстройства был отмечен в 2,17 раза выше, чем в «контрольной» группе.