Рассеянный склероз: управлять недугом

Рассеянный склероз — тяжелейшее заболевание, при котором одновременно в различных отделах нервной системы разрушается миелин, происходит диемиелинизация белого вещества головного и спинного мозга. Эти очаги, называемые бляшками, приводят к появлению у заболевшего человека разнообразной неврологической симптоматики.

О методах диагностики и лечения мы беседуем с кандидатом медицинских наук, неврологом БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии Егоровой Г.П., почти 40 лет занимающейся лечением больных с рассеянным склерозом (РС).

— Галина Петровна, РС — довольно распространенное заболевание, которое становится причиной инвалидности молодых людей. В каком возрасте обычно он дебютирует?

— Действительно, распространенность РС достаточно высока, особенно в северных широтах, где отмечается недостаток тепла и солнечного света. Там заболеваемость варьируется от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения. По данным статистики, он поражает людей от 12 до 50 лет, но это вовсе не значит, что им не болеют дети и пожилые люди. Увы, в последнее время уже не считаются казуистикой случаи, когда мы ставим такой диагноз пациентам в 8 или 65 лет. Однако чаще всего дебют РС наблюдается в возрасте 18–35 лет.

В настоящее время в мире насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн больных РС. Из них около 450 тыс. проживают в Европе, свыше 350 тыс. — в США.

— Удалось ли ученым продвинуться в изучении механизмов возникновения РС? Какую роль играет наследственность?

— Ученые сходятся во мнении, что это аутоиммунное заболевание: воспаление в ткани мозга и демиелинизация происходят вследствие иммунологической реакции на антигены мозга. Возможно, будет понятнее, если сравнить РС с ревматоидным артритом или системной красной волчанкой, когда иммунитет человека «восстает» против собственной соединительной ткани. Среди причин, провоцирующих развитие заболевания, называют перенесенные вирусные инфекции, такие как корь, герпес, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, грипп. Также есть предположение, что на развитие болезни влияет экология, питание (недостаток микро- и макроэлементов), проживание в северных широтах, наследственная предрасположенность. Однако РС не передается по наследству — прямой зависимости не выявлено. Хотя, например, в Чувашии зарегистрировано 11 случаев, когда РС оказался семейной болезнью (болен один из родителей и ребенок). Считается, что если один из родственников болен РС, то вероятность заболевания у других членов семьи повышается на 15%.

— Бытует мнение, что у женщин это заболевание протекает легче. Какие еще гендерные различия можно выделить?

— Женщины болеют РС в 1,5–2 раза чаще мужчин, но говорить о том, что заболевание протекает у них легче, не приходится. И степень поражения, и прогрессирование недуга как у мужчин, так и у женщин примерно одинаковые. Тяжесть обуславливается не столько гендерными различиями, сколько типом течения заболевания. Так, например, выделяют самый благоприятный тип — ремитирующий, при котором обострения чередуются с ремиссиями, в это время организм восстанавливает утраченные функции. Однако может быть и прогрессирующее течение с обострениями, т. е. прогрессирование симптомов с самого начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения. Между обострениями продолжается прогрессирование заболевания.

Мнение о том, что женщины болеют в более мягкой форме, возможно, основано на том, что они более дисциплинированны в выполнении рекомендаций врача, более терпеливы. Больным РС приходится постоянно делать уколы, переносить недомогания, связанные с введением интерферонов — это гриппозное состояние, покраснение и болезненность в месте инъекции, и случается, что пациенты бросают терапию. К тому же женщины даже при плохом самочувствии стараются выполнять домашнюю работу, заниматься детьми, а это отвлекает от болезни.

Наиболее велика распространенность РС в северных, северо-западных и западных регионах России, где она варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения. Причем каждый год регистрируется около 5 тыс. новых случаев РС.

— Есть ли сложности с диагностикой РС? По каким ранним признакам человек может заподозрить у себя наличие этого заболевания?

— РС как раз и коварен тем, что выявить его в самом начале, когда лечение может быть наиболее эффективным, обычно не удается. Во-первых, сам человек, как правило, не обращает внимания на первые приступы. Такой признак, как усталость, пациенты связывают с тем, что много работают. Слабость, покалывание в руках или ногах, их онемение списывают на остеохондроз. Есть такие признаки, как двоение в глазах, размытость контуров предметов, — это пациенты объясняют тем, что длительное время им приходится проводить у компьютера. Пока человек в течение недели-другой собирается к доктору, все проходит без всякого лечения. И он радуется, что обошлось без визита в больницу. Когда атака РС повторяется, вот тогда заболевший начинает задумываться, что надо бы все-таки попасть к врачу. Быстрее всего диагноз получают те, у кого возникли серьезные проблемы со зрением. В Чувашии пациенты с воспалением зрительного нерва обязательно попадают на консультацию к неврологу. Мы за ними наблюдаем, и при появлении дополнительных признаков прицельно обследуем, направляем их на МРТ головного мозга.

Необходимо дифференцировать РС с заболеваниями, которые имеют сходные клинические проявления: нейросаркоидозом, антифосфолипидным синдромом, последствиями мозговых нарушений, опухолевыми процессами. Сходная клиника бывает у нейроинфекции: болезни Лайма, нейросифилиса, церебрального токсоплазмоза. Выставление диагноза — дело не одного дня, для этого необходимо как минимум два эпизода обострения болезни и при проведении МРТ головного мозга не менее двух очагов разной локализации.

Сложности с диагностикой заключаются в том, что у РС нет конкретных симптомов, которые могли бы насторожить. Именно поэтому почти в половине случаев к моменту установления диагноза «стаж» заболевания достигает по меньшей мере 5 лет.

Людям надо знать, что появление утомляемости, слабости мышц, онемения или потери чувствительности в любой части тела, мурашек, преходящих болей в ногах или руках, появление неуверенной походки, пошатывания, выпадение полей зрения — повод обратиться к врачу.

— Почему у одних пациентов ремиссия длится долго, а у других прогрессирование заболевания происходит очень быстро?

— Очень многое зависит от состояния иммунной системы. У одних она ослаблена хроническими заболеваниями, у других таких проблем меньше. На начальных этапах заболевание обычно имеет ремитирующий характер, обострения сменяются ремиссиями — состояниями, когда новой симптоматики не возникает. В начале заболевания ремиссии часто наступают самопроизвольно и длятся 3–5 лет, в отдельных случаях между первым и вторым обострением может пройти 10–15 лет. При специфическом лечении отдалить обострение можно на более длительный срок.

Впоследствии у большинства больных ремитирующее течение РС переходит во вторично прогрессирующую форму, при которой наблюдается постепенное нарастание неврологических расстройств между обострениями.

Первично прогрессирующий тип заболевания, который наблюдается у 15% больных РС, с самого начала сопровождается неуклонным ухудшением состояния. При таком течении не бывает внезапных приступов, но и ремиссии тоже нет. Как правило, эта форма «любит» зрелых людей после 40–45 лет.

— Какие прогностические признаки считаются благоприятными, а какие нет?

— К сожалению, не существует тестов, которые позволили бы предсказать, как быстро будет прогрессировать заболевание. Можно быть уверенными лишь в том, что чем меньше поражен спинной и головной мозг, чем меньше болезнь оставила там очагов, тем лучше пациент будет себя чувствовать. Хочу сделать особый акцент на депрессии. Считается, что большой процент больных РС впадает в депрессию и уходит из жизни, совершив суицид. Я исследовала смерти ста пациентов: оказалось, что среди причин были опухолевые процессы, пневмонии, ССЗ — и только два случая суицида. Конечно, я не претендую на полноту картины, но считаю, что говорить о большом количестве самоубийств все же нельзя. Почти в три раза чаще наши пациенты погибали в ДТП, попадали под машины — их подводили нестабильная походка, плохая координация движения, выпадение полей зрения. Наиболее тяжелым является прогрессирующее течение РС с обострениями. Таких пациентов, к счастью, немного — 6% от всего числа пациентов РС.

— Какие ограничения на образ жизни накладывает РС? О чем пациенты должны забыть раз и навсегда, а что могут себе позволить?

— Ограничений на самом деле не так много, поэтому нередко люди живут, не ощущая их. Среди моих пациентов был программист, который работал чуть не до последнего дня своей жизни. Он уже не мог самостоятельно передвигаться, был прикован к коляске, но за ним каждое утро приезжала машина, отвозила его на работу, где он был востребован. Пациентам с РС придется отказаться от управления машиной и путешествий, связанных с переменой климата. Переезд в другую климатическую зону, особенно в теплые страны, — стресс для иммунной системы, и она, как правило, реагирует обострением болезни. Придется исключить повышенную инсоляцию — пляж и солярии под запретом. Часть пациентов плохо переносят жару, поэтому мы не рекомендуем баню, после парной может случиться приступ. И конечно, предостерегаем от употребления алкоголя, курения, недосыпания, стрессов.

— Многие до сих пор считают диагноз «рассеянный склероз» приговором. Что сегодня может лекарственная терапия?

— Самое главное при РС — это максимально снизить число атак: без проведения специфического лечения вторичное прогрессирование развивается у 50% пациентов с ремитирующим РС уже через 10 лет, а через 25–30 лет — у 90% больных. Это значит, что продолжительность жизни у таких больных будет крайне низка. К счастью, появились препараты группы ПТИРС, изменяющие течение РС. В настоящее время у нас в стране зарегистрированы четыре препарата иммуномодулирующего действия первой линии — это ЛС, с которых начинается терапия РС: бета-интерфероны (Бетаферон, Ребиф, Авонекс) и глатирамера ацетат (Копаксон). Мы обучаем пациентов делать инъекции, и они самостоятельно вводят себе препарат.

Интерфероны влияют на частоту, тяжесть и длительность обострений: замедляют прогрессирование болезни, снижают количество активных очагов и даже уменьшают их объем. Каждый приступ добавляет новые бляшки, уносит часть функций, а восстановительные способности организма, к сожалению, небесконечны. Поэтому наша задача — подобрать ЛС таким образом, чтобы максимально сократить число атак. В арсенале неврологов при недостаточной эффективности препаратов первой линии, а также при первично-прогрессирующем течении РС применяются препараты второй линии: в основном мы используем натализумаб, который вводим один раз в месяц в стационаре. Он очень дорогой, но наши пациенты получают его бесплатно.

При лечении обострений применяем ГКС в пульс-терапии, цитостатики. Сейчас нас, врачей, обнадежили, что идут клинические испытания и скоро появятся пероральные ЛС, которые заменят инъекции. Это существенно облегчит терапию нашим больным. И думаю, отказов от лечения будет значительно меньше.