Нарушение уродинамики

Уродинамика — процесс выведения мочи из организма в результате координированной деятельности почечных чашечек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

По сути, уродинамические нарушения (УН) – это комплекс патологических состояний и заболеваний мочевыделительной и нервной систем, приводящих к нарушению отведения мочи по верхним или нижним мочевым путям. УН подразделяются (в зависимости от локализации патологического процесса) на поражающие верхние или нижние мочевые пути.

В фокусе возраст и пол

Частота различных УН во многом зависит от возраста и пола пациента. Так, у детей наиболее часто встречается пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, который приводит к нарушению нормального оттока мочи по верхним мочевым путям. Данная нозологическая форма приводит к стазу мочи с дальнейшим присоединением инфекции, что провоцирует развитие острого пиелонефрита у детей.

У мужчин пожилого возраста преобладает обструктивный тип нарушения мочеиспускания, что связано с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Распространенность УН в последнее время значительно увеличилась в связи с ростом воспалительных заболеваний мочевых путей и неврологических болезней.

Под контролем и бесконтрольно

Чтобы понять природу УН, необходимо хорошо себе представлять механику акта мочеиспускания. Его можно разделить на произвольный (контролируемый сознанием) и непроизвольно-рефлекторный. Исходя из этого, все нарушения нормального мочеиспускания принято делить на два типа: обструктивный тип связан с нарушением опорожнения мочевого пузыря, а ирритативный тип (симптомы раздражения) связан с нарушением наполнения пузыря.

Обструктивный тип характеризуется слабым потоком мочи, затрудненным началом мочеиспускания; наблюдается прерывистость потока мочи (в начале и в конце мочеиспускания). Другие характерные признаки — напряжение мышц живота при мочеиспускании, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, капанье мочи по окончании мочеиспускания.

Ирритативный тип характеризуется частым мочеиспусканием, в т. ч. по ночам; кроме того, возникают ложные позывы к мочеиспусканию с удержанием мочи.

«Когда в товарищах согласья нет»

Важным аспектом в акте мочеиспускания является сочетанная работа детрузора (мышечной оболочки мочевого пузыря, сокращение которой приводит к мочеиспусканию) и внутреннего сфинктера. Поэтому нередко причиной большинства УН является детрузо-сфинктерная диссинергия (отсутствие согласованности в работе сфинктера и детрузора). При этом стоит отметить, что регулирование работы этих органов и контроль за процессом мочеиспускания осуществляются различными отделами центральной и периферической нервной системы. Таким образом, происхождение того или иного типа нарушения уродинамики связано с поражением определенного отдела или сегмента нервной системы. Например, поражение надсегментарного отдела соматической нервной системы, иннервирующего наружный сфинктер уретры, приводит к непроизвольному мочеиспусканию. А поражение симпатического отдела вегетативной нервной системы, иннервирующей детрузор мочевого пузыря и внутренний сфинктер уретры, приводит к непроизвольному удержанию мочи (задержке мочи).

Методы исследования

Для выявления той или иной формы нарушений необходимо очень детально опросить пациента: собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, составить дневник мочеиспускания (время и объем мочеиспускания), определить неврологический статус, осуществить калибровку уретры и кашлевые пробы.

Дальнейшее обследование построено на объективизации клинических симптомов, которая в конечном итоге выливается в построение графиков мочеиспускания. Для этого используются следующие методики обследования (уродинамические исследования, или УДИ):

урофлоуметрия;
цистометрия наполнения;
цистометрия опорожнения;
профилометрия;
электромиография в сочетании с УФМ и цистометрией;
видеоуродинамическое исследование.

Теперь остановимся подробно на каждом методе исследования.

Урофлоуметрия — неинвазивный метод обследования, позволяющий оценить параметры потока мочи, чтобы выявить патологические изменения в органах малого таза (нижние мочевые пути). В основе метода лежит определение средних значений объемной скорости потока мочи. В результате проведенного исследования можно сделать вывод, какой тип нарушения уродинамики есть у пациента: обструктивный, необструктивный, неоднозначный, стремительный, прерывистый.

Цистометрия — инвазивный метод исследования, позволяющий оценить все фазы мочеиспускания (наполнение и опорожнение мочевого пузыря) в зависимости от меняющегося внутрипузырного давления. Для выполнения данного исследования требуется не только специальное оборудование, но и дополнительное обследование пациента (ультразвуковое исследование, неврологический статус).

Профилометрия — в основе этой методики лежит изучение и графическое отражение внутриуретрального давления. Задачей данного исследования является определение соотношения внутриуретрального давления и внутрипузырного, а также выявление участков уретры (с замером их протяженности), где внутриуретральное давление выше внутрипузырного. Такое исследование обязательно для женщин, страдающих недержанием мочи.

Электромиография — метод исследования биоэлектрического потенциала мышц тазового дна. Данная методика позволяет создать полное представление о цикле мочеиспускания, отражает правильность или неправильность сокращения мышц тазового дна, предоставляя информацию о накоплении и опорожнении мочевого пузыря.

Видеоуродинамическое исследование — это совокупность высокотехнологических тестов (рентгенологических и ультразвуковых), позволяющая сопоставить картинку с экрана с графиками давления. Данная методика предназначена для сложных дифференциально-диагностических случаев.

Такое многообразие методик обследования пациентов с УН обусловлено большим разнообразием форм уродинамических изменений, что, в свою очередь, представляет серьезную трудность в их лекарственной коррекции.

Терапевтические методики

Многообразие форм урологических нарушений влечет за собой появление столь же разнообразных терапевтических методик.

Лечебная физкультура, например, делает акцент на укрепление мышц тазового дна у пациентов с недержанием мочи. Комплекс включает порядка 10 упражнений, который пациент повторяет до 10 раз в день. Данная методика эффективна на ранних стадиях и позволяет корректировать течение заболевания и избегать его прогрессирования.

Физиотерапия — электрофорез с лекарственными препаратами на область мочевого пузыря. В основе методики лежат диффузия лекарственного препарата в ткани мочевого пузыря и блокирование патологических импульсов (позывов на мочеиспускание). В основном в качестве препаратов применяется М-холиноблокатор (атропин).

Лекарственные препараты

При обструктивных формах уродинамических нарушений наиболее изученной группой препаратов являются альфа-адреноблокаторы (Омник, Дальфаз, Урорек). В основе действия данной группы лекарственных средств лежит блокирование альфа-адренорецепторов, расположенных в гладкой мускулатуре шейки мочевого пузыря. Это приводит к расслаблению мускулатуры и снижению препятствия к мочеис-пусканию со стороны шейки мочевого пузыря.

Данная группа препаратов входит в золотой стандарт лечения пациентов с инфравезикальной обструкцией, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Второй по значимости группой для лечения уродинамических нарушений являются М-холинолитики (Везикар): действие этих препаратов направлено на снижение тонуса мышц. Связываясь с М-холинорецепторами, активные вещества ЛС этой группы блокируют их. В итоге происходит расслабление гладкой мускулатуры, а выраженность симптомов гиперактивного мочевого пузыря (в частности, учащенное мочеиспускание) снижается.

В ряде случаев пациентам рекомендуется интермиттирующая катетеризация (введение катетера в мочевой пузырь). В наиболее тяжелых клинических ситуациях показано оперативное лечение, включающее внутрипузырную лазерную абляцию, варианты цистопластики, а также слинговые или петлевые операции, установку искусственного сфинктер-протеза СКОТТА.

В основе хирургического вмешательства при недержании мочи у женщин стоит восстановление правильной анатомии органов мочеполовой системы, исправление их положения по отношению друг к другу (угла уретры — к мочевому пузырю) и устранение выпадения органов (цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле). Если речь идет об установке искусственного сфинктера, то задача в данном случае — полностью восстановить запирающую функцию, нарушенную у «природного» сфинктера.