Ensase.net

Хронический цистит: почему он возвращается?

Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции, — вот что такое цистит. Если воспалительный процесс затянулся и распространился вглубь, под слизистую, и начал то затухать, то рецидивировать, это значит, что заболевание перешло в хроническую форму.

 

Цистит представляет серьезную проблему для женщин трудоспособного возраста, поскольку существенно снижает качество жизни: учащенное мочеиспускание, боль и дискомфорт не только мешают жить и работать, но и порождают необоснованные страхи, ведущие к депрессии. По данным английских специалистов, 40% пациенток с подобным диагнозом до обращения к врачу считали, что страдают тяжелым венерическим заболеванием или даже раком. Распространенность острого цистита составляет 0,5–0,7 эпизодов на одну женщину, или 26–36 миллионов диагнозов в год. При этом в каждом третьем случае воспалительный процесс в мочевом пузыре (МП) переходит в хроническую форму, что дает нам от 9 до 12 миллионов пациентов!

Удивляться столь высоким цифрам не приходится, учитывая, что лишь 6 из 10 больных с острым неосложненным циститом получают надлежащую терапию. Остальные либо занимаются самолечением, либо ждут, когда «само пройдет». Бывает, что и проходит: при неосложненном цистите вполне возможно самопроизвольное выздоровление, но вся беда в том, что в половине таких случаев инфекция возвращается в течение года.

Рецидивы особенно часты в первые 3 месяца после выздоровления, причем случаются они, к сожалению, даже у тех, кто получал этиотропную терапию. Причина — в лекарственной устойчивости возбудителей, которая приводит к росту хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы с вялым рецидивирующим течением, и хронический цистит — не исключение!

 

---

---

Чаще всего воспаление МП вызывают грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia Coli (от 70 до 90% случаев). Некоторые специалисты даже высказывают мнение, что 80–90% рецидивирующих циститов являются не следствием хронического воспалительного процесса, а результатом реинфекции. Еще в 5–20% эпизодов выявляется Staphilococcus saprophyticus. Однако инициировать цистит могут также вирусы, грибы рода Candida и простейшие: они становятся причиной ИППП, а присоединившаяся бактериальная инфекция способствует переходу патологического процесса в хроническую форму.

---

---

 

Простуда ниже пояса

Таково неофициальное название цистита, подчеркивающее связь с переохлаждением и высокую распространенность воспаления МП: у женщин оно действительно встречается почти так же часто, как насморк. А вот у мужчин цистит возникает в 100 раз реже (6–8 эпизодов в год на тысячу человек) благодаря имеющимся у них «архитектурным излишествам». Узкий и длинный мочеиспускательный канал (20–23 см) патогенным микроорганизмам взять штурмом гораздо труднее, чем широкую и короткую женскую уретру (4 см) — по ней инфекция практически беспрепятственно вторгается в МП. Но это еще не повод мечтать о коррекции пола! Даже попав к месту назначения, микроскопические злоумышленники не должны причинить вред МП, поскольку у него существует целый ряд механизмов противодействия инфекции. Прорваться через выставленные организмом барьеры инфекции удается лишь в том случае, если вмешиваются провоцирующие факторы, которые ослабляют защиту.

 

Провоцирующие факторы

Пренебрежение туалетом. Освобождать мочевой пузырь необходимо каждые час-полтора (а если есть желание, то и чаще): вытекая, его содержимое промывает этот орган, унося из него патогенные микроорганизмы. Даже если моча по каким-то причинам инфицирована (например, при пиелонефрите), своевременное ее удаление снижает риск адгезии бактериальной клетки — возбудители попросту не успевают прикрепиться к слизистой оболочке и потому не вызывают ее воспаления. Но если не посещать туалет подолгу (норма — 6–8 раз в сутки), моча застаивается, и пузырь сдается на милость микробам.

Стресс. Перенервничав, многие начинают без конца бегать в туалет «по-маленькому». Казалось бы, это хорошо: ведь чем чаще, тем лучше! На самом деле слишком часто — тоже плохо: это так называемый нейрогенный мочевой пузырь, от которого до цистита один шаг. Ведь на фоне стресса снижается фагоцитарная активность клеток, защищающих слизистую оболочку мочевого пузыря, и тормозятся другие иммунные механизмы.

Респираторные инфекции. У простуды и цистита общий провоцирующий фактор — переохлаждение. Грипп и ОРВИ ослабляют иммунитет, вот почему насморк и кашель часто осложняются воспалением мочевого пузыря.

Гормональные влияния. В критические дни сопротивляемость женского организма снижается, и острое воспаление в МП вспыхивает с легкостью лесного пожара, а при хроническом цистите обострения нередко происходят в ритме менструального цикла. В период менопаузы заболеваемость хроническим циститом учащается в результате дефицита эстрогенов и атрофических изменений в мочеполовой системе. К тому же в старшем возрасте возрастает риск сахарного диабета 2-го типа, который служит фоном для инфекционно-воспалительных процессов.

Тесная одежда. Утягивающие пояса и колготки, тесные и с низкой посадкой джинсы затрудняют кровообращение в органах брюшной полости и малого таза, провоцируя воспаление не только МП, но и женских половых органов. Урологи предупреждают: «Если женщина надевает джинсы на размер меньше, у нее развивается хронический цистит, если на два — гинекологические заболевания».

Мочекаменная болезнь и гинекологическая патология. Если цистит перешел в хроническую форму и то затухает, то вспыхивает вновь, необходима консультация уролога, проктолога и гинеколога. Бывает, что воспаление в соседних органах (почках, яичниках, матке, прямой кишке) поддерживает инфекцию в мочевом пузыре. Порой даже банальный запор может стать причиной цистита и поспособствовать хронизации воспалительного процесса. Помимо мочекаменной болезни, исключать в таких случаях нужно пиелонефрит, проктит, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз, инфекции, передаваемые половым путем. А иногда под видом цистита скрывается аппендицит или внематочная беременность. Понятно, что при этом диагнозе требуется срочная операция!

Аллергия. Хронический цистит (по аналогии с ринитом) вызывают не только микробы, но и аллергены: их источником может оказаться мыло, гель для душа, средство, использовавшееся при стирке нижнего белья, цветная туалетная бумага со стойким цветочным запахом. Да что там бумага — привередливый пузырь способен отреагировать хроническим аллергическим циститом даже на еду (специи, пряности, апельсины, шоколад, креветки, рыбу, арахис) и некоторые лекарства.

Медовый месяц. «Цистит девственниц» (он же «цистит медового месяца») — есть и такой диагноз. Звучит старомодно, но встречается ничуть не реже, чем во времена доктора Боткина. Во-первых, сказываются бессонные ночи и волнения — весь этот стресс, связанный с вхождением во взрослую жизнь; а во-вторых, знакомство с 17 миллионами новых микробов, обитающих на поверхности мужского «начала», не проходит даром для женского мочевого пузыря. К незнакомой микрофлоре нужно адаптироваться, а она не всегда ведет себя дружелюбно. Причиной рецидивирующих циститов с хронизацией процесса часто становится частая смена половых партнеров, но нередки случаи, когда и при наличии постоянных отношений цистит обостряется в течение 24–48 ч. после каждой близости.

Беременность. Эндокринная перестройка организма ослабляет защитную систему будущей мамы, вагинальная микрофлора меняется, а растущая матка давит на мочевой пузырь, затрудняя отток мочи: все это облегчает развитие цистита и способствует его переходу в хроническую форму.

 

Книга жалоб

Вне обострений хронический цистит чаще всего протекает бессимптомно (все анализы, как правило, тоже в норме), а когда наступает рецидив, пациенты предъявляют те же жалобы, что и при остром процессе, но только боль и дискомфорт могут быть не такими яркими.

Пока патологический процесс не выходит за пределы слизистой оболочки, температура тела остается нормальной, потому что продукты воспаления вместе с пирогенными веществами не попадают в кровь, и тогда на первый план выдвигаются местные проявления цистита. Появляются они внезапно и бывают разной интенсивности — иногда ограничиваются вполне терпимым жжением, но чаще боль становится жгучей, режущей, как будто иллюзионист-недоучка с маниакальным упорством распиливает тело (по эмоциональным описаниям самих больных) в области лобка и промежности ржавой пилой.

Едва ли не сильнее этой рези изматывает дизурия — частое (каждые 5–15 минут) мочеиспускание, которое бывает особенно болезненным в самом начале и конце процесса. Причем позывы к нему учащаются ближе к ночи (никтурия). Чтобы выдавить из себя несколько мутных капель (иногда с примесью крови), приходится поминутно бегать в туалет, прикладывать усилия, тужиться. Пациентки невесело шутят, что хуже только искупаться в кипятке, родить тройню и пережить почечную колику, а по десятибалльной шкале страданий оценивают обострение цистита в 9 очков — на уровне больного зуба или уха.

 

Комплексный анализ

Чтобы клинический анализ мочи адекватно отражал имеющуюся у пациента картину, его нужно собрать правильно. Нельзя заготавливать образец с вечера — нужна первая утренняя порция. За ночь состав мочи способен очень сильно измениться. На воздухе она ощелачивается, что дает повод заподозрить патологию даже при ее отсутствии. Встав утром, пациент должен сначала подмыться, а потом взять так называемую «среднюю струю» (100–200 мл).

Накануне анализа из рациона исключаются свекла, морковь, клубника, клюква, черника и другие ярко окрашенные овощи, фрукты и ягоды, влияющие на цвет мочи. Чтобы не нарушить ее концентрацию и кислотность, нельзя пить на ночь много жидкости, кислого сока или морса, минеральную воду, есть соленое, принимать диуретики и слабительные. Под запретом также лук, чеснок, спаржа и другие сильно пахнущие овощи: они придают моче резкий неприятный «аромат», который подчас перебивает характерный для цистита и тоже довольно сильный запах аммиака.

Для уточнения диагноза назначают анализ мочи по Нечипоренко. Его тоже собирают из средней струи, причем в небольшом количестве: ведь для подсчета эритроцитов (норма — не более 1000), лейкоцитов (не более 2000) и цилиндров (не более 20) лаборанту нужен всего-навсего 1 мл мочи!

Исследование мочи по Зимницкому помогает выявить пиелонефрит, которым часто сопровождается хронический цистит. Мочу собирают в течение суток с 9 утра до 6 ч. следующего дня через каждые 3 ч. в 8 отдельных специально пронумерованных банок. В лаборатории определяют общее количество и удельный вес всех порций. Важно, чтобы количество мочи, выделенной днем, преобладало над ночным и относительная плотность во всех порциях соответствовала норме (1018–1025).

 

Курсовая разница

Для лечения цистита в настоящее время широко используются фторхинолоны: возбудители цистита пока еще наименее резистентны к ним (около 3%). Это норфлоксацин (Нолицин, Нормакс), ципрофлоксацин (Цифран, Ципролет, А), офлоксацин, пефлоксацин, ломелофлоксацин, фосфомицин (Монурал). Наряду с ингибиторозащищенными пенициллинами и оральными цефалоспоринами второго-третьего поколения фторхинолоны считаются препаратами первого ряда при цистите, а нефторированные хинолоны, нитрофураны (фурадонин, нитрофурантоин) и сульфаниламиды (ко-тримоксазол, триметоприм) используют во вторую очередь.

Отпуская назначенный врачом препарат, важно предупредить пациента, чтобы он не прекращал рекомендованный курс лечения, как только почувствует улучшение, которое при лечении фторхинолами острого цистита у трети больных наступает в первые сутки, а еще у половины — в течение 2 дней. Тем более что лечиться придется не так уж долго: в настоящее время широко применяется терапия одной дозой или короткими курсами фторхинолов (до 3 дней), что снижает селекцию резистентных штаммов и приводит к излечению у 10–20% пациентов. А при досрочной отмене препарата «недобитая» инфекция вырабатывает устойчивость к нему: это одна из главных причин, почему цистит принимает хроническое рецидивирующее течение. В таких случаях используют комбинированную терапию, назначаемую более длительными курсами.

Пациентам с часто обостряющимся хроническим циститом (более двух рецидивов за полгода или трех за год) назначается превентивная терапия — продолжительный профилактический курс низких доз нитрофурантоина (50 мг), триметоприма (50 мг), ко-тримоксазола (40/200 мг). Если рецидивы цистита возникают после секса, рекомендуется посткоитальное использование препарата. А при редких обострениях больному подбирают средство для самостоятельного приема при появлении соответствующей клинической симптоматики.

---