Нарушения пищеварения у детей первого года жизни

Запоры, срыгивание, колики и избыточное газообразование в кишечнике у малышей — самая частая причина визитов к педиатру.

Успешность терапии функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста определяется правильно подобранным и организованным питанием ребенка и кормящей женщины. Прежде всего необходимо обсудить технику вскармливания.

Правила грудного вскармливания

1. Частота и продолжительность кормления должны определяться потребностями ребенка. Прикладывать младенца к груди нужно по его желанию. Когда он сосет порционно, нормализуется перистальтика кишечника, улучшается переваривание молока, уменьшаются кишечные колики и срыгивание. А еще такой подход ограждает малыша от стресса и негативных эмоций.

Если кормление грудью длится всего 15–20 мин, ребенок остается голодным. К тому же снижается выработка грудного молока.

2. Перед кормлением малыша нужно успокоить. Это снизит риск заглатывания воздуха.

3. Нельзя делать искусственные ночные перерывы. Большинство детей нуждаются в кормлении по ночам. Именно в это время у матери интенсивно выделяется гормон пролактин, который отвечает за выработку грудного молока.

Неблагоприятно влияет на эффективность сосания докорм ребенка из бутылочки. По-разному располагается язык, работают разные группы мышц и т. д. Если малыш начинает сосать грудь как соску, он получает только переднее молоко, в котором в основном углеводы. А заднее молоко, богатое жирами и отвечающее за насыщение, остается в протоках. У матери развивается лактостаз и на сосках появляются трещины. Из-за болевого синдрома при кормлении вырабатывается меньше молока и нарушается его отток из протоков молочных желез. В результате ребенок остается голодным, возрастает число кормлений и усиливается синдром срыгивания. А полученное малышом только переднее молоко усиливает метеоризм и колики.

Срыгивания

В отличие от рвоты, заброс пищи в ротовую полость при срыгивании происходит пассивно, без напряжения мышц брюшного пресса и диафрагмы. При этом нет вегетативных реакций (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей), примеси крови в рвотных массах, аспирации желудочного содержимого, апноэ, затруднений во время кормления.

Интенсивность срыгивания оценивают по пятибалльной шкале (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки интенсивности срыгивания

Баллы	Частота срыгивания
1	< 5 раз/сутки, объем < 3 мл
2	> 5 раз/сутки, объем > 3 мл
3	> 5 раз в сутки, объем до ½ кормления не чаще чем в половине кормлений
4	срыгивание небольшим объемом в течение 30 мин и более после каждого кормления
5	срыгивание от ½ до полного объема кормления менее чем в половине кормлений

Если синдром срыгивания вызван функциональными нарушениями ЖКТ, применяют диетотерапию. Она зависит от вида вскармливания.

Большинство детей с синдромом срыгивания здоровы. Но при диагностике нужно убедиться, что нет органической патологии и аллергии на белок коровьего молока.

При естественном вскармливании

Нередко синдром срыгивания у детей — проявление пищевой аллергии. Кормящей матери назначают гипоаллергенную диету (рисунок).

При смешанном или искусственном вскармливании

Если нет аллергии на белок коровьего молока, можно применять антирефлюксные смеси. Они обладают повышенной вязкостью за счет специальных загустителей, удовлетворяют потребность детей в основных пищевых веществах и энергии. Загустители бывают:

неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины рожкового дерева);

перевариваемые (рисовый, кукурузный или картофельный крахмал).

Смеси с крахмалом показаны детям с нетяжелыми формами синдрома срыгивания, при склонности к неустойчивому, жидкому стулу. Смеси с камедью применяют в более тяжелых случаях. Они обладают послабляющим действием, их можно назначать детям с частыми запорами. Крахмалосодержащие смеси рекомендуют для полной замены получаемой ранее. Смеси с камедью можно назначать как в полном объеме, так и замещая только часть объема кормления.

Смеси, содержащие необработанную клейковину рожкового дерева, не рекомендуют принимать более 1 мес. После достижения устойчивого эффекта ребенка следует постепенно перевести на базовую адаптированную формулу.

Выбор антирефлюксной смеси зависит от интенсивности срыгиваний (табл. 2).

Таблица 2. Лечебные антирефлюксные смеси

Интенсивность срыгиваний, баллы	Тип загустителя	Название продукта	Компания-производитель, страна	Сывороточные белки / казеин
1–3	Крахмал	NAN-Антирефлюкс	Nestle, Швейцария	Частично гидролизированный сывороточный белок
		Semper Лемолак	Semper, Швеция	60/40
		Симилак Антирефлюкс	Abbott, США	50/50
3–5	Камедь	Nutrilon антирефлюкс	Nutricia, Нидерланды	20/80
		Фрисовом 1, 2	ФрисландКампина, Нидерланды	60/40
		Нутрилак антирефлюкс	Нутритек, Россия	60/40
		Хумана АР антирефлюксная	Humana, Германия	60/40

Если синдром срыгивания — проявление пищевой аллергии, назначают лечебную смесь на основе глубокого гидролизата белка коровьего молока или аминокислот. Клинический эффект наступает через 2–3 недели.

Младенческие колики

Младенческие колики — эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, которые возникают и завершаются без очевидных причин. Продолжаются 3 ч в день и более 3-х дней в неделю на протяжении не менее 1 недели. Во время каждого эпизода ребенок становится возбужденным, раздраженным и беспокойным, сучит ножками. У него краснеет лицо, нередко урчит в животе.

Каждому пациенту с подозрением на колики необходима дифференциальная диагностика:

снижения активности лактазы;

гастроэзофагеального рефлюкса;

гастроинтестинальной формы пищевой аллергии.

Специфического лечения колик нет. Важно создать спокойный фон в семье. Кроме того, можно использовать препараты, которые уменьшают газообразование.

При естественном вскармливании

Если причина колик — аллергия на белок коровьего молока, из рациона матери исключают не только молоко, но и все продукты, содержащие этот белок:

молоко не только коров, но и других млекопитающих: коз, овец, кобыл, верблюдов, оленей и т. д.;

кисломолочные продукты, сыр, мороженое, сливочное масло;

мясные консервы и колбасы, обогащенные белком коровьего молока;

кондитерские и хлебобулочные изделия, имеющие в составе коровье молоко;

соусы, говядину и телятину.

При смешанном или искусственном вскармливании

При коликах переходят на лечебную смесь на основе частично гидролизованного или высокогидролизованного белка коровьего молока, с пониженным содержанием лактозы и пребиотиками. Кроме того, в диетотерапии применяют специализированные смеси, предназначенные для вскармливания детей с функциональными нарушениями ЖКТ, такие как «Нутрилон Комфорт», «НАН Комфорт», «Хумана Антиколик» и др. (табл. 3).

Таблица 3. Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей

Название продукта	Компания-производитель, страна	химический состав, г/100 мл				Энергетическая ценность, ккал
		белки	жиры	углеводы
		белки	жиры	всего	лактоза
Безлактозные смеси на основе цельного белка коровьего молока
Нутрилак безлактозный	Нутритек, Россия	1,4	3,45	7,4	0	66
Нутрилон безлактозный	Nutricia, Голландия	1,3	3,5	7,3	0	66
НАН безлактозный	Nestle, Швейцария	1,4	3,3	7,8	0	67
Низколактозные смеси на основе цельного белка коровьего молока
Нутрилак низколактозный	Нутритек, Россия	1,6	3,5	7,3	0,17	66,3
Хумана-ЛП	Humana, Германия	1,9	2,1	8,8	1,1	63
Хумана-ЛП СЦТ	Humana, Германия	1,9	2,0 СЦТ	8,9	0,5	61
Низколактозные смеси на основе частичного гидролиза белка коровьего молока
Нутрилон Комфорт	Nutricia, Голландия	1,5	3,4	7,1	3,3	65
НАН Комфорт	Nestle, Швейцария	1,3	3,4	7,8	2,69	67
Хумана Антиколик	Humana, Германия	1,6	3,6	7,1	0,4	68
Смеси на основе соевого белка
Нутрилак Соя	Нутритек, Россия	1,8	3,6	6,7	0	67
Нутрилон Соя	Nutricia, Голландия	1,6	3,5	7	0	66
Хумана СЛ	Humana, Германия	1,6	3,3	7,9	0	67
Фрисосой	ФрисландКампина, Нидерланды	1,7	3,5	7,1	0	67
Смеси на основе глубокого гидролизата белка коровьего молока
Нутрилон Пепти Аллергия	Nutricia, Голландия	1,6 сыв. б	3,5	7,1	2,9	66
Нутрилон Пепти Гастро	Nutricia, Голландия	1,8 сыв. б	3,5 СЦТ	6,8	0	66
Альфаре Аллерджи	Nestle, Швейцария	1,65 сыв. б	3,43	7,33	3,83	67
Альфаре	Nestle, Швейцария	2,1 сыв. б	3,56 СЦТ	7,52	0	70
Фрисопеп	ФрисландКампина, Нидерланды	1,5 сыв. б	3,5	7,2	2,5	67
Фрисопеп АС	ФрисландКампина, Нидерланды	1,5 каз. б	3,5	7,2	0	67
Безлактозные смеси на основе аминокислот
Нутрилон Аминокислоты	Nutricia, Голландия	1,95	3,5 СЦТ	8,1	0	71
Неокейт	Nutricia, Голландия	1,95	3,5 СЦТ	8,1	0	71
Альфаре Амино	Nestle, Швейцария	1,9	3,4 СЦТ	7,9	0	70

Длительность применения лечебных продуктов определяется индивидуально для каждого ребенка и зависит от терапевтического эффекта. Как правило, у детей старше 4 мес. выраженность колик уменьшается или они полностью исчезают. Рацион можно постепенно вернуть в базовую формулу, соответствующую возрасту.

Функциональный запор

Если интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой увеличиваются более чем на 36 ч и/или систематически происходит неполное опорожнение кишечника — это функциональный запор.

Физиологическая частота стула у детей:

1-й мес. жизни — после каждого кормления — 5–7 раз/сутки;
2–4 мес. жизни — 3–6 раз/сутки;
4 мес. — 2 года — от 1 до 3 раз/сутки.

При диагностике запоров необходимо:

1. Исключить:

органическую патологию и аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижные слепая или сигмовидная кишки, долихосигма и др.);

эндокринную патологию (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, недостаточность функции надпочечников, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, гипоэстрогенемия);

аллергию к белку коровьего молока.

2. Оценить факторы риска развития запоров у детей первого года жизни: отягощенная наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям, неблагоприятный акушерский анамнез матери, недоношенность, перинатальное поражение ЦНС.

Наиболее частая причина функциональных запоров у детей первого года жизни — алиментарные проблемы. В связи с этим основной метод лечения — диетотерапия.

При естественном вскармливании

Необходимо оптимизировать питание матери:

1. Если выявлена пищевая аллергия, нужно исключить из рациона все продукты, к которым выявлена сенсибилизация при аллергологическом обследовании.

2. Жиры животного происхождения частично заменить растительными маслами. Они стимулируют двигательную активность кишечника.

3. Обогатить рацион кормящей женщины продуктами с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.). Они обладают послабляющим действием, что также может оказать благоприятное влияние на моторику кишечника ребенка.

Запоры не повод переводить ребенка с грудного вскармливания на смешанное или искусственное

При смешанном или искусственном вскармливании

Эффективный метод лечения функциональных запоров у детей — специализированные смеси, которые обогащены пробиотическими штаммами бактерий и/или пребиотиками. По международным рекомендациям рабочая доза пребиотиков — 0,8 г/100 мл в комбинации 90% галактоолигосахаридов (ГОС) и 10% высокомолекулярных фруктоолигосахаридов (ФОС). Есть данные, что формулы, дополненные ГОС/ФОС, снижают риск аллергических реакций и некоторых видов инфекции.

Смеси с клейковиной рожкового дерева можно рекомендовать в количестве 1/3-½ от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с базовой адаптированной молочной формулой (табл. 3).

Если запор — проявление гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, нужна смесь на основе высокогидролизированного белка коровьего молока (табл. 3). Продолжительность вскармливания лечебной смесью нужно определять индивидуально.