Средний отит у детей: симптомы и способы лечения

Статьи - Педиатрия

Окончание зимы — начало весны — период, когда защитные силы организма истощаются, дети все чаще «подхватывают» ОРВИ. Осложнение заболеваний лор-органов может привести к воспалению среднего уха.

Анатомия внутреннего уха ребенка такова, что вероятность заражения патогенной микрофлорой в раннем детстве выше, чем в любом другом возрасте.

У детей дошкольного возраста слуховая труба еще короткая, находится на стадии формирования. В возрасте до трех лет она заполнена миксоидной тканью — эмбриональной соединительной тканью, неустойчивой к воздействию микроорганизмов. Это требует внимательного отношения к гигиене внутриушной полости.

Наиболее часто встречающееся инфекционное заболевание внутреннего уха у детей — средний отит.

Симптомы и диагностика

Основными возбудителями среднего отита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже (до 10% случаев) средний отит вызывают вирусы.

Основные пути проникновения инфекции во внутреннее ухо:
   • через слуховую трубу;
   • через сосцевидный отросток височной кости (при травмах);
   • с кровью

Симптомы среднего отита: односторонняя боль в ухе, лихорадка и насморк. У грудных детей признаками заболевания могут быть беспокойство, раздражительность и потягивание за больное ухо. Дети постарше жалуются на боли в горле и чувство заложенности и давления в ухе.

Реже отмечаются головокружение, сонливость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, диарея и выделения из уха (оторея). Примерно в 70–80% случаев среднему отиту предшествуют инфекции верхних дыхательных путей (насморк, ангина, фарингит, трахеит, ларингит).

Довольно трудно различить острый гнойный средний отит и обострение хронического отита. Часто диагноз ставится после снятия обострения. Один из вариантов диагностики — по форме перфорации (отверстия в барабанной перепонке): при остром гнойном отите она напоминает щель, а при хроническом гнойном отите — округлая. Тем не менее обострение хронического отита лечат так же, как и острый гнойный отит.

Ранняя диагностика хронического среднего отита у детей до 5–6 лет крайне затруднительна из-за редких жалоб. Заболевание может быть выявлено случайно при медицинском осмотре у отоларинголога. Для подтверждения диагноза необходимо проведение отоскопии, микроотоскопии, исследований слуха и проходимости слуховой трубы.

Больные, длительно страдающие хроническим средним отитом, проходят компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию полости черепа с прицельным исследованием височной кости. Компьютерная томография позволяет оценить степень воздушности всех полостей исследуемой области, состояние анатомических структур уха (окон лабиринта, слуховых косточек, костной части слуховой трубы), плотность и расположение патологического содержимого полостей уха.

Лечение

Эффективность лечения среднего отита во многом зависит от того, насколько рано оно проведено.

Начинать лечение среднего отита следует с санации верхних дыхательных путей и восстановления носового дыхания. В зависимости от характера патологических изменений проводят антибактериальную или гипосенсибилизирующую терапию, при необходимости — санацию околоносовых пазух, удаление аденоидов.

Антибиотики

Основной метод лечения отита среднего уха — антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Антибиотикотерапия требуется не при всех формах отита среднего уха, но она снижает риск развития осложнений, например, мастоидита.

Обязательно назначение антибиотиков во всех случаях заболевания у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями.

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при отите среднего уха является амоксициллин. Адекватная доза для детей — 80–90 мг/кг/сут, разделенная на три приема независимо от еды.

При отсутствии достаточного клинического эффекта по истечении трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы (Moraxella catarrhalis) — бета-гемолитического стрептококка группы А. Это могут быть:

амоксиклав (аугментин, арлет) (амоксициллин клавулановая кислота);

цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефиксим).

Если предпочтителен внутримышечный путь введения, назначают:

цефтриаксон (0,25 г раз в сутки в течение трех дней);

защищенный пенициллин — ампициллин, сульбактам (150 мг/кг/сут в 3–4 введения).

При затянувшемся и рецидивирующем остром среднем отите лечение лучше начинать с перорального приема амоксиклава, причем общая доза амоксициллина в этом случае должна составлять 40 мг/кг/сут для детей. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.

Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) редко применяются для лечения отита среднего уха из-за низкой активности в отношении пенициллинорезистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды, как препараты второго ряда, в основном назначают при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.

Ушные капли

В первые сутки заболевания назначают топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли). Они купируют болевой синдром, который возникает из-за отека барабанной перепонки и ее напряжения за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости.

К таким препаратам прежде всего относятся спиртовые растворы борной кислоты, нитрофурала (фурацилина), левомицетина. Спиртовые растворы назначают для уменьшения давления и устранения отека в барабанной полости за счет действия спирта, который усиливает осмотический ток жидкости через барабанную перепонку. Такие капли эффективны в острой фазе неперфоративного среднего отита.

При наличии отверстия в барабанной перепонке спиртовые капли применять нельзя — спирт оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку среднего уха. Многие пациенты, особенно дети, болезненно переносят попадание спиртовых растворов даже на неповрежденную барабанную перепонку и кожу слухового прохода.

В случае плохой переносимости спиртовых капель и наличия противопоказаний к ним применяют капли Отипакс. Они содержат ненаркотический анальгетик-антипиретик (феназон лидокаин), который снижает отек инфильтрированной барабанной перепонки и болевой синдром. Отипакс закапывают в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Рекомендуется закапывать капли несколько раз в течение первых двух суток заболевания.

Болели отитом хотя бы один раз в период до трех лет — 83% детей, до семи лет — 65–95% детей. Перенесли острый отит три и больше раз — 46% детей

В перфоративной стадии отита возможно введение капель, содержащих антибиотик. К их преимуществам относится местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие всасывания в кровь. Однако в барабанную полость можно вводить только капли, не содержащие в своем составе ототоксические агенты. К ним относится, в частности, препарат Отофа.

Основным действующим веществом ушных капель Отофа является рифамицин – антибиотик широкого спектра действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие. Данные капли можно использовать при перфорации барабанной перепонки.

Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В неомицин лидокаин), Софрадекс (фрамицетин грамицидин С дексаметазон) и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в случае воспаления наружного слухового прохода. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя.

Вопрос эксперту: можно ли прогревать ухо при среднем отите?

Прогревание и другая физиотерапия среднего уха абсолютно противопоказаны в стадии отита до перфорации барабанной перепонки.

Через 2–3 дня после прободения перепонки при условии устойчивого снижения температуры можно добавить местную терапию инфракрасными лазерными аппаратами типа «Мустанг», «Матрикс», «Узор», «Рикта».

Следует использовать специальную лор-насадку, которая осторожно вводится в наружный слуховой проход. На курс минимум 5 сеансов, стартовая частота 80 Гц, 4–5 Вт в импульсе, экспозиция с 1–2 мин

Комплексная терапия

При среднем отите терапия в первую очередь направлена на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного отверстия слуховой трубы. Для предупреждения попадания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость нужно предостеречь ребенка от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь.

Отечность слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы уменьшают сосудосуживающие капли для носа: 0,05–0,1-процентный раствор Нафтизина, Санорина, Галазолина, Тизина, Називина, Ксилена, Отривина (по 3–4 капли в каждую половину носа 3 раза в день); назальный спрей Ксимелин с содержанием ксилометазолина 0,5 мг/мл для детей до 6 лет или 1 мг/мл для детей старше 6 лет.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки также назначают антигистаминные препараты (Супрастин, Кларитин, Тавегил, Телфаст и др.). После снятия воспаления в носу и носоглотке можно провести продувание уха по Политцеру или с помощью ушного катетера. При этом через просвет катетера возможно введение лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида (например, дексаметазона) и симпатомиметика (0,1-процентный раствор адреналина).

В системной терапии различных форм среднего отита оправданно применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы (Эреспал) и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (Синупрет, Ринофлуимуцил). В комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

Комбинированные препараты, содержащие Н₁-блокаторы и деконгестанты (препараты, уменьшающие отек полости носа: псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям из-за повышенного риска развития побочных эффектов.

Как и любое другое заболевание, средний отит лучше предупреждать, чем лечить. Рекомендации по профилактике для родителей воспитанников и персонала дошкольной образовательной организации приведены в приложении.

Приложение

ПАМЯТКА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОТИТА СРЕДНЕГО УХА

Научите ребенка правильно сморкаться — поочередно прикрывая каждую ноздрю. Детям до года обязательно удаляйте слизь из носа специальной грушей. Вовремя и полноценно лечите все заболевания лор-органов (ангины, тонзиллиты, риниты, фарингиты).

В летний период к отиту может привести купание и ныряние. Детям с предрасположенностью к отитам перед началом купального сезона необходимо пройти диспансеризацию у отоларинголога для очистки ушей. Во время купания обращайте внимание на отсутствие воды в ушной раковине. В конце дня после окончания ныряний в открытых водоемах закапайте антисептические капли в ушные раковины. Это поможет сохранить уши ребенка сухими и чистыми.

При очистке ушей от скопления серы родителям категорически запрещается вставлять ребенку в уши различные предметы, которые, по их мнению, размягчат скопление серы. Это может привести к перфорации и прорыву барабанной перепонки, отиту среднего уха. Серу необходимо убирать в косметических целях с наружной стороны ушной раковины. При скоплении серы в слуховом проходе обратитесь к врачу.

В самолете или при нахождении на значительной высоте над уровнем моря для предотвращения попадания жидкости в среднее ухо просите ребенка постоянно сглатывать слюну. Если ребенок не может это сделать, поите его водой (или кормите молоком детей грудного возраста). Если у ребенка заложен нос, возьмите с собой и периодически закапывайте сосудосуживающие препараты, назначенные педиатром.

Для профилактики отита у младенцев их нужно кормить в полувертикальном или вертикальном положении — это препятствует попаданию жидкости в среднее ухо.