Когда детский сон опасен?

В последнее время родители детей раннего возраста активно обсуждают такое явление, как внезапная детская смерть во сне. Основываясь на противоречивой информации из Интернета, мамы приучают детей спать только на животе либо только на спине и просят следить за этим работников детского сада (особенно в яслях). Приводим научную точку зрения на данную проблему.

Синдром внезапной детской смерти (далее — СВДС) — одна из основных причин смерти детей в возрасте до 1 года. В отечественной терминологии этот синдром называется «скоропостижная смерть».

Обстоятельства внезапной смерти

Чаще всего внезапная смерть наступает во время сна. Утром мать находит своего ребенка в постели уже с трупными пятнами, нередко в положении на животе, лицом вниз, часто со следами рвоты, вследствие чего предполагают удушение рвотными массами.

Пик случаев приходится на ранние утренние часы (4:00—6:00) зачастую по субботам. В период с января по апрель внезапная смерть случается достоверно чаще по сравнению с другими месяцами. Среди погибших преобладают мальчики.

Большинство детей с СВДС были рождены на ранних сроках с признаками внутриутробного недоразвития. У таких детей чаще отмечают низкие оценки по шкале Апгар; в неврологическом статусе — нарушение безусловных рефлексов, цианоз (посинение кожи), тахикардия, повышение температуры, респираторный дистресс-синдром (нарушение функции дыхания), тахипноэ (частое дыхание), апноэ (остановка дыхания). Многие исследователи подчеркивают значимость низкой массы тела при рождении: почти 20% умерших от СВДС при рождении весили менее 2,5 кг.

Связь СВДС с вакцинациями достоверно отсутствует.

Положение на животе во время сна увеличивает вероятность внезапной смерти. Риск максимален, когда ребенок спит в одной постели с родителями.

Установлена зависимость возникновения СВДС от социального статуса родителей. В семьях, где родители имели высшее или незаконченное высшее образование случаи СВДС регистрировались достоверно реже. Неполная семья, мать-одиночка, несовершеннолетняя мать — факторы риска СВДС. При изучении микросоциального окружения детей, погибших от СВДС, было выявлено, что их матери чаще игнорировали детский плач, не придавали значения организации дневного сна малыша, испытывали неудовольствие от необходимости ухода за ним, уделяли меньше времени для оказания помощи ребенку в освоении новых навыков. Они были невнимательны к своим детям, реже реагировали на их голос, проявляли к ним негативное отношение. Сами дети часто выглядели неопрятными. Особого внимания заслуживает связь риска СВДС с курением матери.

Нередко при СВДС отмечается глиоз ствола головного мозга — проявление замедленного созревания структур головного мозга или хронической гипоксии. Выявлено, что выраженность глиоза ствола головного мозга у детей, погибших с диагнозом СВДС, связана с курением матери во время беременности и количеством выкуриваемых сигарет. Курение беременной приводит к гипоплазии ядер ствола головного мозга, участвующих в регуляции дыхания ребенка

Внезапная смерть может наступить и в течение дня: ребенок резко падает, делает тяжелый прерывистый вдох, затем происходит остановка дыхания, цианоз, остановка сердца, легкие судорожные движения, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Скоротечному наступлению смерти может предшествовать внезапное беспокойство, признаки страха с частым глубоким дыханием, рвотой, приступом судорог, пронзительным криком, высокой температурой.

Причины СВДС

Объяснить синдром внезапной детской смерти не удалось даже после патолого-анатомических исследований.

Тем не менее ученые каждый раз пытаются найти новые причинные факторы. Так, несколько лет назад обсуждались инфекционные причины, в настоящее время источник СВДС ищут во вредных условиях окружающей среды. Последние исследования лежат в области генетики, которая изучает каналопатии, отвечающие за проведение нервного импульса и нарушение сердечного ритма.

На сегодняшний день перечень главных и сопутствующих причин СВДС включает:

воспалительные процессы в дыхательных путях и легких (особенно интерстициальная пневмония), инфекции желудочно-кишечного тракта, средний отит, вирусные и бактериальные инфекции с молниеносной интоксикацией (стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы и другие возбудители, образующие энтеротоксины);

аллергические реакции;

нарушения обменных процессов (повышение или понижение (гипогликемия) уровня глюкозы в крови, моче; поражения печени; отек мозга; рахит; нарушение обмена кальция);

сон ребенка на животе (до 4 месяцев) или под одеялом в постели родителей;

нарушение регуляции дыхания во время сна. Дети грудного возраста плохо адаптированы к дыханию через рот, поэтому при нарушении проходимости носовых ходов, например из-за насморка, возникает опасность апноэ;

недиагностированные пороки развития сердца и крупных сосудов, мозга, органов дыхания, а также опухоли мозга, гидроцефалия;

последствия несчастного случая или жестокого обращения, прежде всего черепно-мозговая травма с переломом костей и кровоизлиянием в мозг;

нарушение сердечного ритма. Доказательством данного механизма наступления смерти могут быть только морфологические изменения сердца, особенно его проводящей системы. Самая частая причина — это QT-синдром (синдром Романо — Уорда), при котором возникает асистолия в результате мерцания желудочков. У детей в наиболее уязвимом для синдрома внезапной смерти возрасте (2–4 месяца) отмечается максимальная дезорганизация сердечного ритма наряду с повышением продолжительности самых нестабильных периодов сна.

В качестве предпосылок СВДС следует отметить очевидные жизнеугрожающие состояния — набор симптомов, которые без должного лечения могут привести к смерти ребенка. К угрожающим жизни состояниям относятся: апноэ (центральное или обструктивное), изменение цвета кожи (цианоз или бледность), резкое снижение мышечного тонуса, поперхивание и рвотные позывы.

Первая помощь

Если вы вовремя заметили ухудшение состояния ребенка, угрожающее его жизни, немедленно оказывайте первую помощь.

В случае, когда ребенок дышит с трудом, но не синеет, вызывайте скорую помощь или срочно везите его в пункт неотложной помощи. В пути постарайтесь обеспечить ребенку тепло, комфорт, спокойствие.

При обнаружении у ребенка случаев апноэ необходимо своевременно обратиться к специалистам, провести полисомнографическое исследование для оценки дыхательной функции во сне

Приведенные ниже меры следует принимать, только если у ребенка остановилось дыхание или он безуспешно пытается дышать и начал синеть (цианоз начинается с губ и кончиков пальцев).

Проверка реакции. Попробуйте привести ребенка в чувство, если кажется, что он потерял сознание. Для этого несколько раз громко окликните его по имени, попробуйте постучать по подошвам ног. В крайнем случае можно мягко потрясти ребенка за плечо или похлопать по нему. Не следует энергично трясти ребенка (при подозрении на любые переломы или травму головы, шеи или позвоночника ребенка трясти нельзя).

Реанимация. Если ребенок не реагирует, попросите кого-нибудь вызвать скорую и немедленно начните реанимационные мероприятия: искусственное дыхание и массаж сердца.

К СВДС может привести встряхивание ребенка — трудно доказуемый случай жестокого обращения. Синдром встряхивания характеризуется судорогами, рвотой, возбудимостью либо сонливостью. При осмотре врач может подумать, что у ребенка вирус. Однако тщательное обследование позволит выявить трудноуловимые признаки скрытых травм, таких как ушибы, кровоизлияния в сетчатку или переломы ребер и других костей. Силы быстрого ускорения-замедления при сильном встряхивании могут причинить мозговым тканям и кровеносным сосудам гораздо больше вреда, чем удар головой при падении с небольшой высоты

Прежде всего придайте ребенку правильное положение. Для этого следует перенести его на устойчивую ровную поверхность (стол или пол), положить лицом вверх так, чтобы голова была на одном уровне с сердцем. Старайтесь двигать ребенка, осторожно поддерживая его голову, шею и спину.

Дыхательные пути потерявшего сознание ребенка могут быть перекрыты расслабленным языком, надгортанником, рвотными массами, инородным телом, поэтому прежде чем начинать искусственное дыхание, их следует освободить.

Лицо ребенка должно быть обращено к потолку в так называемом нейтральном положении, т. е. подбородок не должен быть повернут ни вниз, к груди, ни вверх, в воздух. Наклон головы для открытия дыхательных путей ребенка старше года может быть немного более сильным.

При проведении искусственного дыхания помните: нужно совсем немного воздуха, чтобы наполнить легкие ребенка. Хотя слишком маленькая порция воздуха может полностью не расправить легкие, а слишком сильный или быстрый выдох протолкнет воздух в желудок, вызвав его растяжение. Если в какой-то момент реанимации вы заметили, что у ребенка растянулся живот, не пытайтесь прижать его рукой — это может спровоцировать рвоту, что увеличит риск попадания рвотных масс в дыхательные пути и легкие. Если кажется, что растяжение препятствует расширению грудной клетки, поверните ребенка на бок, по возможности головой вниз, и на секунду или две мягко прижмите живот рукой.

После реанимационных мероприятий проверьте наличие дыхания. Если у ребенка поднимаются и опускаются грудь и живот, это еще не говорит о наличии дыхания, поскольку может означать, что ребенок пытается дышать, но ему не удается это сделать.

Когда нормальное дыхание восстановилось, поддерживайте открытое состояние дыхательных путей, зафиксировав рукой наклон головы или приподнятую нижнюю челюсть. Ребенка, пришедшего в сознание можно уложить на бок (при условии, что он не имеет травм, при которых движение не рекомендуется). Если ребенок начинает дышать самостоятельно и при этом появляется сильный кашель, это может быть попыткой организма избавиться от инородного предмета. Не препятствуйте кашлю.

Даже если у ребенка сразу же восстановилось дыхание, ему нужна медицинская помощь. В любом случае, когда ребенок терял сознание, переставал дышать, его должен осмотреть врач

Если дыхание отсутствует или ребенок пытается дышать и у него синие губы и/или слабый приглушенный голос, необходимо немедленно наполнить его легкие воздухом. На любом этапе проведения реанимации в случае рвоты немедленно поверните ребенка на бок, пальцем очистите рот от рвотных масс, снова уложите на спину и немедленно возобновите реанимацию.

Обследование и лечение

После того как реанимационные мероприятия были успешно проведены и ребенок выжил, его тщательно обследуют. При сборе анамнеза и осмотре исключают гипотермию, сепсис, пневмонию, гипоадреналовый криз, отравление, травму.

Очень часто состояние здоровья ребенка за день до его смерти было не таким хорошим, как вначале казалось окружающим. Поэтому важно собрать углубленный анамнез, который может выявить насморк, кашель, лихорадку, отказ от еды, диарею, судороги, признаки имевшегося ранее повышения температуры. Обязательно определяют частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания; проводят неврологическое обследование и исследование органов дыхания.

В дальнейшем проводятся лабораторные и инструментальные исследования: определение уровня гемоглобина, лейкоцитов, посев крови, вирусологическое исследование смывов носоглотки, мазки из носа на наличие возбудителей коклюша, рентгенограмма грудной клетки (для исключения грыжи диафрагмы).

При повторных или тяжелых очевидных жизнеугрожающих состояниях показана полисомнография (комплексное обследование во время сна) с целью изучения дыхательной функции и исключения апноэ/гипопноэ во сне. Кроме того, определяется газовый состав артериальной крови, уровень сахара в крови, лактат сыворотки (при коротком промежутке между приступами судорог), комплексный аминокислотный состав крови; проводится токсикологическое исследование мочи, электроэнцефалография, 24-часовой эзофагеальный рh-мониторинг (для исключения гастроэзофагеального рефлюкса), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (FLAIR-режим), эхокардиография, электроэнцефалография (видеомониторинг при подозрении на эпилепсию).

После обследования врач сделает соответствующее назначение. Если у ребенка был выявлен центральный вид апноэ, то ему назначают лекарственные препараты, стимулирующие активность центральной нервной системы, например, Эуфиллин. Если полисомнография подтвердила наличие обструктивного апноэ, то ребенку может быть назначена так называемая СИПАП-терапия: во время сна надевается специальная маска, с помощью которой он будет дышать в принудительном режиме.

При подозрении на сепсис показана антимикробная терапия, которая отменяется после получения отрицательных результатов посева. Лечение должно проводиться в стационаре.

Дальнейшие обследования, поддержка и обучение родителей, мониторинг в домашних условиях проводятся после консультации в специализированном центре.

Профилактика СВДС

С целью профилактики СВДС прежде всего следует устранить факторы риска. Для этого необходимо:

обустроить для ребенка собственную кроватку с плотным матрасом;

не перегревать и не переохлаждать ребенка, не пеленать туго;

не курить при ребенке, избегать воздействия резких запахов, звуков и световых раздражителей;

сохранять естественное вскармливание хотя бы до 4 месяцев.

Для снижения риска СВДС оптимальным вариантом считается сон ребенка в своей кроватке, но в одной комнате с родителями. Сосание соски во время сна резко снижает риск внезапной смерти. Научные данные подтверждают, что при использовании соски к двухлетнему возрасту у детей выявляются более высокие показатели развития моторики и психики.

Конечно, если будут установлены все факторы риска, в ряде случаев смерть можно предотвратить. Сегодня изучается вопрос повторных случаев внезапной смерти в семьях. По данным некоторых исследователей риск СВДС у младших братьев и сестер в 4–7 раз выше среднепопуляционного. Это может стать аргументом в пользу возможного влияния окружающей среды на риск СВДС у ребенка.

Таким образом, в критический для развития синдрома внезапной смерти возрастной период дети нуждаются в пристальном внимании со стороны родителей и педиатров.