Применение лекарственных средств у пожилых. Как избежать осложнений?

Общие подходы к применению лекарственных средств у геронтологических пациентов неприемлемы. Среди лиц старше 60 лет у 80% диагностируется, по крайней мере, одно хроническое заболевание, у 40% — 2 заболевания, у 30% — 3–5 заболеваний.

Кроме множественности заболеваний, для них характерны быстрое ухудшение состояния, неспецифические проявления патологий, высокая частота осложнений и побочных эффектов.

При этом зачастую имеет место полипрагмазия — необоснованное назначение нескольких лекарственных средств.

Специфические факторы риска, которые увеличивают вероятность развития нежелательных реакций в пожилом возрасте — длительность курсов фармакотерапии, несоблюдение режима фармакотерапии, изменение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств.

Особенности фармакодинамики

С возрастом изменяется всасывание в тонком кишечнике, медленнее проходят препараты и пища по ЖКТ, снижается мезентериальный кровоток. В большинстве случаев это не имеет существенного клинического значения, но иногда может уменьшить эффект лекарственных средств. Из-за того, что снижается кислотность желудочного сока, уменьшается поглощение веществ, которые всасываются или растворяются в кислой среде (кетоконазол, соли железа).

У пожилых снижается количество жидкости в организме, уменьшается мышечная масса и увеличивается жировая ткань. Этим объясняется удлинение действия жирорастворимых лекарственных средств — седативных и других психотропных препаратов. Уменьшение жидкости требует снижения нагрузочных доз водорастворимых препаратов (дигоксин, соли лития).

Снижение уровня альбумина у пожилых изменяет действие фенитоина, оральных гипогликемических средств, варфарина.

Изменение метаболизма может привести к снижению клиренса лекарственных средств, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и возможными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность препаратов, которые подвергаются метаболизму при первом прохождении через печень (лабеталол, морфин, нифедипин, пропранолол), а также барбитуратов, диазепама, флурозепама, лидокаина, нитратов, теофиллина, варфарина.

У многих пожилых людей снижается концентрационная способность и экскреторная функция почек, что способствует проявлению побочных реакций лекарственных средств — ингибиторов АПФ, аллопуринола, амантадина, аминогликозидов, дигоксина, лития, прокаинамида.

Основные особенности фармакодинамики препаратов различных групп у пожилых представлены в таблице.

Группа препаратов	Особенности фармакодинамики
β-адреноблокаторы	Изменение чувствительности: усиление побочных эффектов со стороны ЦНС (спутанность сознания при применении липофильных блокаторов); усиление расстройств периферического артериального кровообращения; гипотермия

Н2-блокаторы	Усиление расстройств со стороны ЦНС (спутанность сознания)

Ингибиторы АПФ	Снижение чувствительности к гипотензивному действию препаратов из-за уменьшения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Калийсберегающие диуретики	Усиление гиперкалиемии

НПВС	Усиление побочных эффектов (гастротоксичности, нефротоксичности, гепатотоксичности); для индометацина — усиление влияния на ЦНС

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит и др.)	Повышение чувствительности к гипотензивному действию и нарушениям электролитного баланса. Возможен циркуляторный коллапс и тромбоэмболические осложнения

Осложнения при приеме препаратов

Наркотические анальгетики. Морфин и пентазоцин в меньших, чем у молодых людей, дозах вызывают у пожилых более длительное и выраженное обезболивание. Повышенная чувствительность организма пожилого человека к действию наркотических анальгетиков может спровоцировать угнетение дыхания.

НПВС. Около 20% лиц старше 65 лет систематически принимают НПВС. В этой возрастной категории особенно высока вероятность развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Число госпитализаций пожилых по поводу гастродуоденальных осложнений в 4 раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Не менее опасная неблагоприятная реакция — поражение почек: острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит и нефротический синдром. Снижение фильтрационной и секреторной функции почек приводит к кумуляции НПВС, что, в свою очередь, негативно влияет на функцию почек и увеличивает накопление данных препаратов, т. е. замыкается порочный круг. У пожилых НПВС могут вызывать гиперкалиемию.

Антикоагулянты. Данные об условиях развития у геронтологических больных такого побочного эффекта, как кровотечение, противоречивы. При назначении непрямого антикоагулянта варфарина некоторые исследователи отмечали более выраженное угнетение синтеза факторов крови, зависимых от витамина К, чем у молодых.

Сердечно-сосудистые средства. Препараты этой группы наиболее часто применяются у пожилых. С возрастом особенно повышается чувствительность к вазодилататорам, гипотензивным средствам, диуретикам.

Развитию такой неблагоприятной реакции, как ортостатическая гипотония, способствуют:

снижение сердечного выброса;
потеря эластичности сосудов;
уменьшение чувствительности миокарда к действию катехоламинов;
нарушение барорецепторной регуляции изменения давления.

Нитраты и родственные соединения вызывают у геронтологических больных большее снижение АД, чем у молодых пациентов. Их применение у пожилых чревато ухудшением мозгового кровообращения.

Антиаритмические средства вызывают более частые токсические реакции в связи с удлинением периода полувыведения и снижением терапевтического индекса. Кроме того, у пожилых пациентов отмечается повышенная чувствительность к антиаритмическим препаратам. Вероятность неблагоприятных реакций прямо пропорциональна концентрации препарата в крови. При в/в введении лидокаина изменения кинетики минимальны, но такие побочные реакции у пожилых, как помутнение сознания, парестезии, нарушение дыхания, гипотензия, судороги, встречаются чаще.

Из препаратов этой группы можно применять дигоксин, фармакокинетические параметры которого в наименьшей степени зависят от функционального состояния почек. Дигоксин распределяется в мышечной ткани. Из-за того, что с возрастом ее становится меньше, необходимо снижать дозу препарата для предотвращения побочных реакций.

У 1/3 пожилых пациентов случается передозировка сердечными гликозидами и связанные с этим неблагоприятные реакции.

Блокаторы кальциевых каналов вызывают более выраженные изменения на ЭКГ у пожилых, более заметное снижение АД и ЧСС.

Симпатомиметики, в том числе адреналин, слабее проявляют хронотропное действие.

β-блокаторы при введении геронтологическим больным действуют слабее, но при этом растет число побочных эффектов.

В целом возрастные изменения в большей степени присущи β-, чем α-адренорецепторам.

Диуретики вызывают у пожилых более сильный эффект. Люди в этом возрасте теряют больше жидкости, чем молодые. Вместе с тем более выражены гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.

Психотропные препараты. Треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов приходится на пожилых пациентов.

Для предотвращения нежелательных осложнений следует уменьшать дозировки препаратов лития, которые применяют при лечении мании, т. к. выделительная функция почек снижена.

Ответ организма пожилого человека на психотропную терапию нейролептиками не всегда можно предсказать. У пациентов этой возрастной группы часто возникают такие побочные реакции, как делирий, аритмии, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные расстройства. Последние иногда создают весьма серьезные проблемы.

Внимание! У пожилых пациентов нейролептики могут вызвать повышение внутриглазного давления и обострение глаукомы.

Реже при применении нейролептиков наблюдаются отдаленные дискинезии, обычно необратимые. Кроме этого, как и в других возрастных группах, побочные эффекты нейролептиков обусловлены М-холиноблокирующим и α-адреноблокирующим действием. Высокая чувствительность пожилых к гипотензивным воздействиям способна вызвать ортостатическую гипотонию при приеме нейролептиков.

Применение антидепрессантов, особенно третичных аминов, у геронтологических больных вызывает увеличение числа побочных реакций. Наиболее частые — постуральная гипотензия, задержка мочи, седативное действие. Может возникнуть неустойчивость при ходьбе, как следствие — падения и различные травмы, в том числе черепно-мозговые, переломы шейки бедра.

Неустойчивость при ходьбе и подобные последствия возможны и при приеме транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Эти препараты в полной мере оказывают свое действие на пожилых пациентов при более низких дозах и при меньшей концентрации в крови, чем у молодых. Токсические эффекты некоторых препаратов данной группы проявляются у пожилых уже при приеме средних доз.

Химиотерапевтические средства. Частота и выраженность побочных реакций при приеме лекарственных средств данной группы увеличиваются с возрастом. При лечении аминогликозидными антибиотиками возможны вестибулярные расстройства — головокружение, потеря равновесия, ухудшение слуха. Фторхинолоны чаще вызывают головную боль, бессонницу.

Практические рекомендации по применению лекарств

Среди причин, которые приводят к росту числа и тяжести побочных эффектов у геронтологических больных, есть обусловленные отношением самих пациентов к лечению. Они не всегда соблюдают режим приема лекарств — изменяют дозу и количество препаратов. Однако в основном развитие неблагоприятных побочных эффектов зависит от возможности врача назначить препарат с учетом изменений организма при старении. В данном случае говорится именно о возможности, т. к. в настоящее время мало научных исследований, которые можно было бы использовать в клинической практике.

Практические рекомендации:

1. Назначать препарат можно, если точно известна мишень терапевтического воздействия: обратимый патологический процесс, расстройства поведения.

2. При выборе медикамента в первую очередь нужно учитывать противопоказания к применению. При высокой вероятности тяжелых осложнений (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств его проводимости, снижение возбудимости сосудодвигательных и дыхательных центров и др.) нельзя назначать препараты, которые потенцируют естественные процессы расстройства жизненно важных функций.

3. Следует назначать минимально необходимое число лекарств (1–2 препарата), чтобы можно было оценить и проконтролировать их терапевтическую эффективность и переносимость.

4. Нельзя допускать полипрагмазии. При множественной патологии нужно вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, а на последующих этапах последовательно вводить новые препараты, необходимые для решения конкретных клинических задач.

5. При организации лечения нужно определиться с постоянной поддерживающей терапией, которая назначена ранее для пожизненного применения: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и др.

6. Учитывая высокий риск побочных реакций, необходимо при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Дозы препаратов нужно подбирать индивидуально. Следует использовать правило малых доз. Назначать сначала половину, одну треть общепринятой дозы, затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.

7. При применении препаратов, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания (АД, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.

8. Для всех медикаментов с почечным путем выведения необходимо уменьшать полную терапевтическую дозу соответственно величине клиренса креатинина.

9. Не нужно избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на проявления болезненных состояний, которые способны усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и спровоцировать вторичные психосоматические расстройства.

10. Рекомендации о необходимости соблюдать осторожность при лечении пациентов старческого возраста не должны перерастать в терапевтический нигилизм.

Так, при купировании гипертонического криза не следует добиваться быстрого и значительного снижения АД. Это может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, которые имеют исходно неблагоприятные условия — локальные атеросклеротические стенозы. Облегчения состояния пациента можно достигнуть пероральным или в/м введением гипотензивных средств. Внутривенное применение лекарственных препаратов необходимо только при висцеральных осложнениях, угрожающих жизни.

11. Нужно иметь в виду психологические особенности пожилого больного, которые затрудняют его активное участие в лечении. К ним относятся забывчивость, недостаточная внимательность, неадекватность в реакциях. Как с этим справиться:

применять одно- или двукратный прием препаратов в течение дня;

подбирать лекарственные формы, которые наиболее приемлемы для пациента;

назначать таблетированные лекарственные препараты. Жидкие формы дозировать трудно, особенно пациентами с нарушенной координацией, страдающими плохим зрением, плохой памятью. Ингаляционный и ректальный пути введения также могут вызвать проблемы;

подробно все записывать, объяснять;

четко обозначать место, где хранятся лекарства, специальными этикетками;

посоветовать пожилому пациенту вести дневник или календарь во время лечения. Там он сможет описывать новые ощущения, связанные с лечением.

12. Нужно контролировать потребление жидкости и выделение мочи. Старые люди мало пьют, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.

13. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к привыканию и повышению дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, перерывы.

14. При комплексном лечении целесообразно использовать геропротекторы. С их помощью можно усилить механизмы саногенеза, нормализовать возрастные сдвиги, предотвратить возникновение хронических заболеваний. К этим средствам, в частности, относятся комплексные поливитаминные препараты (витамакс, гериатрик, арматон, лецитон, биовиталь-Н), средства биологической стимуляции, препараты клеточной и тканевой терапии, антиоксиданты, микроэлементы, адаптогены, общетонизирующие средства (милдронат, хогитум, перифорте, фиктовит и др.), эндотелиотропные средства. Особо следует отметить фитотерапию, которая имеет широкий диапазон терапевтических эффектов и низкий риск побочных реакций.

Проводить лекарственную терапию у пожилых пациентов по общим схемам нельзя. У них выше риск неблагоприятных реакций вследствие возрастных изменений функциональной активности основных органов и систем, которые определяют результат взаимодействия препаратов и организма.

Корректировать лекарственную терапию пациентов старших возрастных групп нужно не реже 2–3 раз в год, а также после каждой консультации специалиста.