Головокружение у пожилых можно вылечить без лекарств

Головокружение — одна из самых распространенных жалоб во врачебной практике, но наиболее часто пациенты с головокружением обращаются за медицинской помощью к неврологам, терапевтам и сотрудникам СМП.

Выделяют два основных вида головокружения — вестибулярное (системное) головокружение и невестибулярное (несистемное) (табл. 1).

Таблица 1. Виды головокружений

Вестибулярное (системное)	Невестибулярное (несистемное)
Симптомы
Иллюзия движения предметов перед глазами или ощущение движения собственного тела вокруг окружающих предметов, которое сопровождается тошнотой, рвотой и нистагмом	Неустойчивость при ходьбе, потемнение в глазах, предобморочное состояние, общая слабость
Причины
1. Патология периферического вестибулярного аппарата, расположенного во внутреннем ухе (78% случаев): доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; синдром или болезнь Меньера; нейронит; вестибулярная мигрень. 2. Патология ствола головного мозга и/или мозжечка (22%): инсульт в вертебрально-базилярной системе; опухоли головного мозга; демиелинизирующие заболевания	1. Кардиологические заболевания, которые сопровождаются снижением фракции выброса, нарушением ритма. 2. Эндокринологические расстройства (гипогликемия). 3. Прием лекарственных препаратов (нитраты, антибиотики и бета-блокаторы). 4. Психические расстройства. 5. Неправильный подбор очков и т. д.

Трудности диагностики

Врачи испытывают сложности при ведении пожилых пациентов с острым вестибулярным головокружением. Многим не устанавливается верный диагноз, а соответственно, не проводится патогенетическое лечение. Это снижает качество жизни пациента и ограничивает его трудоспособность. Более того, зачастую пожилым пациентам с острым вестибулярным головокружением, вызванным патологией внутреннего уха, устанавливаются неверные шаблонные диагнозы, такие как острое нарушение мозгового кровообращения и гипертонический криз, либо вертебрально-базилярная недостаточность и/или дорсопатия шейного отдела позвоночника при хроническом головокружении. Некоторые пациенты получают инвалидность.

Пожилые пациенты с острым вестибулярным головокружением, как правило, по неотложным показаниям госпитализируются с направительным диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (80% пациентов) или гипертонический криз (20%).

Часто инсульт в вертебрально-базилярной системе, помимо острого вестибулярного головокружения, сопровождается и другими признаками повреждения ствола головного мозга и/или мозжечка (двоение предметов, нарушение глотания, артикуляции, парезы, чувствительные расстройства, нарушение координации и др.). Диагноз инсульта устанавливают у пациентов с факторами риска (пожилой возраст, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и т. д.), при остром развитии нейроваскулярного синдрома и подтверждают дополнительными методами исследования (МРТ и/или КТ).

Проба Дикса — Халлпайка — диагностический тест. Из положения сидя пациента быстро переводят в положение лежа. При этом голова должна быть ниже кушетки под углом 45° и повернута влево или вправо. Оценивают появление нистагма через короткий латентный период, который быстро регрессирует.

Всем пожилым пациентам с впервые развившимся острым вестибулярным головокружением и факторами риска инсульта необходима нейровизуализация.

Рассмотрим самые распространенные патологии периферического вестибулярного аппарата.

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Причиной данного вида головокружения — образование отолитов в полукружных каналах вестибулярного аппарата (каналитиаз) или отложение базофильного вещества на купуле полукружного канала (купулолитиаз). При перемене положения тела возникает эпизод вестибулярного головокружения: от легкой степени до ярко выраженного приступа, сопровождающегося тошнотой и рвотой. Часто пациенты знают, какое именно движение вызывает головокружение.

Продолжительность: от нескольких секунд до минуты, т. к. пациенты «фиксируют» положение головы.

К сведению

Болезнью Меньера страдал Винсент Ван Гог. Перед тем, как отрезать себе мочку уха, он жаловался в своих письмах, что его «измучили» головокружения, шум и отсутствие слуха в правом ухе. Ван Гогу ошибочно был установлен диагноз эпилепсии, поэтому проводимая терапия не приносила облегчения.

2. Болезнь или синдром Меньера

В основе патологии — гидропс (водянка) внутреннего уха. Головокружение связывают с разрывом тонкой мембраны, разделяющей эндо- и перилимфу.

Продолжительность: от нескольких часов до суток. Ушные симптомы (снижение слуха, шум в ухе) носят постоянный характер.

3. Вестибулярный нейронит

После перенесенной острой респираторной инфекции, как правило, развивается внезапный приступ ярко выраженного вестибулярного головокружения с тошнотой и многократной рвотой, который усиливается при изменении положения тела. Фиксация взгляда незначительно облегчает состояние.

Продолжительность: от нескольких часов до 2–3 суток. После регресса головокружения пациенты на протяжении нескольких дней могут испытывать неустойчивость при ходьбе.

Длительность приступов головокружения имеет важное диагностическое значение (табл. 2).

Таблица 2. Проведение дифференциального диагноза в зависимости от длительности головокружения

Длительность головокружения	Заболевание

Секунды-минуты	Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Аура при эпилепсии или мигрени. Следствие приема нитратов

Часы	Болезнь Меньера. Сердечно-сосудистые и эндокринологические расстройства

До 3 суток	Нейронит, лабиринтит

Более 3 суток	Поражение ЦНС. Невринома. Токсическое действие препаратов. Постуральная фобическая неустойчивость

Если острое вестибулярное головокружение длится более 3 суток, необходимо исключать поражение ствола головного мозга и/или мозжечка. Тогда как при длительном невестибулярном головокружении нужно исключить ототоксическое действие лекарственных средств и психогенные расстройства.

Важную роль в проведении дифференциального диагноза у пациентов с острым вестибулярным головокружением имеет оценка нистагма (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика нистагма при центральном и периферическом поражении вестибулярного анализатора

Повреждение Параметр	Периферическое	Центральное

Направление	В одну сторону: — горизонтальный; — горизонтально-ротаторный	Множественный характер: — горизонтальный; — горизонтально-ротаторный; — вертикальный; — диагональный; — конвергирующий. Возможно сочетание горизонтального нистагма в обе стороны с вертикальным нистагмом вверх и вниз, либо с диагональным нистагмом

Амплитуда	Равномерная	Неравномерная

Бинокулярность/ монокулярность	Бинокулярный	Элементы монокулярности

Головокружение	Всегда	Не всегда

Продолжительность	Исчезает быстро (вследствие компенсаторной перестройки)	Может оставаться длительно, иногда всю жизнь

Терапия

Лечение головокружения зависит от его причины. Если оно вызвано острым нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе, то пациенты должны быть экстренно госпитализированы в сосудистые неврологические отделения. Там им проводится современная терапия инсульта, поддержание основных жизненных функций, индивидуально подбираются вторичная профилактика и программы постинсультной реабилитации.

В случае периферической вестибулопатии прогноз благоприятный, лечение высокоэффективно. В его основе — вестибулярная реабилитация и длительная медикаментозная терапия.

При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении наиболее эффективны реабилитационные маневры.

При гидропсе внутреннего уха рекомендуют бессолевую диету, применение диуретиков, проникающих через гематоэнцефалический барьер (диакарб 250 мг утром по схеме — 2 дня приема, 1 день перерыв). В тяжелых случаях рассматривают оперативное вмешательство.

90 % — эффективность однократно проведенного реабилитационного маневра

При вестибулярном нейроните используют вестибулосупрессивную терапию в первые 3 дня и вестибулярную реабилитацию.

Основные принципы вестибулярной реабилитации — ранняя активизация пациента, активное выполнение программ вестибулярной гимнастики и сопутствующая медикаментозная терапия.

Выбор лекарственного средства зависит от выраженности головокружения и сроков от начала заболевания.

В остром периоде проводят вестибулосупрессивную терапию:

антихолинергические средства (скополамин, платифиллин);

антигистаминные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (драмины, димедрол);

бензодиазепины (диазепам).

Нельзя применять данные препараты более 3–4 дней, т. к. они замедляют процессы вестибулярной компенсации.

Средства, ускоряющие вестибулярную компенсацию:

бетагистина дигидрохлорид (бетасерк, бетавер) в дозе 48 мг/сутки в течение 2 мес.;

препараты нейропротективного действия (цераксон 500 мг/сутки, актовегин 600 мг/сутки в течение мес.);

пентоксифиллин 600–1200 мг/сутки.