Плеврит

Внутренние болезни - Болезни органов дыхания

Плеврит – это воспаление плевральных листков, которое сопровождается образованием на их поверхности фибрина или накоплением в плевральной полости жидкого экссудата того или иного характера. Экссудат встречается не только при плеврите: он бывает при гидротораксе, который может развиваться при хронической сердечно-сосудистой недостаточности, а также в результате нарушения целостности или сжатия грудного лимфатического протока.

Причины

плеврит может быть проявлением патологических процессов, проходящих в легких, плевре, а также других общих (системных) заболеваний;

различные инфекции: микобактерии туберкулеза (20% больных), пневмококки (при острой пневмонии – парапневмонические, а после ее окончания – метапневмонические), вирусы, риккетсии, микоплазменные бактерии и др.;

доброкачественные и злокачественные новообразования легких, плевры, лимфоузлов;

системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.);

травмы грудной клетки и операционные вмешательства, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого;

панкреатит, лейкозы, геморрагические диатезы и др.

По характеру образования на поверхности плевры фибринозных наложений или накопления в плевральной полости экссудата клинически плеврит проявляется в двух видах – сухого (фибринозного) и выпотного (экссудативного).

Сухой плеврит

Сухой плеврит может развиваться при скрытом течении туберкулеза, при пневмонии, нагноительных процессах, инфаркте легких, а также сопровождать и внелегочные заболевания (панкреатит, холецистит, поддиафрагматический абсцесс и др.).

В клинической картине сухого плеврита доминирующим симптомом является боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании, кашле и изменяется при ограниченном движении грудной клетки.

Состояние больного определяется основным заболеванием и не становится более тяжелым при присоединении плеврита. При диафрагмальном плеврите боль может ощущаться в животе м в некоторых случаях симулирует острый живот (острый аппендицит, холецистит, панкреатит) или иррадиирует по ходу диафрагменного нерва в область шеи. При верхушечных плевритах наблюдается ригидность и боль при пальпации больших грудных (симптом Поттендекера-Воробьева) и трапециевидных (симптом Штернберга) мышц. Больной жалуется на сухой кашель, слабость, температура тела чаще нормальная ил субфебрильная. При осмотре грудной клетки наблюдается отставание ее на стороне поражения.

Основным и нередко единственным объективным симптомом сухого плеврита является шум трения плевры при аускультации над областью фиброзных наложений и в зоне болевых ощущений. Его слышно на фоне ослабленного дыхания как на вдохе, так и на выдохе, иногда он похож на скрип снега под ногами.

Рентгенологическое исследование больных не дает положительных результатов, но оно должно проводиться в обязательном порядке для выявления возможных изменений в легочной паренхиме или прикорневых узлах.

Заболевание продолжается около 2-3 недель и заканчивается полным рассасыванием воспалительных очагов или образованием плевральных сращений (спаек).

Лечение. В первую очередь назначают этиотропное лечение основного заболевания (пневмонии, туберкулеза и др.). С этой целью используют антибиотики, противотуберкулезные препараты, химиопрепараты. Широко применяют десенсибилизирующие и противовоспалительные средства, салицилаты, препараты пирозолонового ряда, которые быстро уменьшают болевой синдром. При очень сильной боли назначают обезболивающие, наркотические средства. Применяют также горчичники, банки, согревающие компрессы, смазывание грудной клетки спиртовым раствором йода и др. Обязательны физиотерапевтические процедуры.

Прогноз, как правило, благоприятный. Чаще всего заболевание проходит без расстройства здоровья. Больные, перенесшие сухой плеврит неясной этиологии, должны некоторое время находиться под наблюдением в противотуберкулезном диспансере.

Экссудативный (выпотной) плеврит

Во многих случаях обусловлен той причиной, которая привела к его развитию, и имеет характерный выпот: сердечно-фибринозный экссудат, геморрагический, гнойный и др.

Серозно-фибринозный экссудат наиболее часто встречается при туберкулезе, системной красной волчанке; возникает как пара- или метапневмонический плеврит.

Геморрагический экссудат наблюдается при злокачественных новообразованиях легких с метастазами в плевре или при опухоли плевры – мезотелиоме. Кроме того, геморрагический характер имеет экссудат при туберкулезе, инфаркте легкого.

Гнойный экссудат бывает различного происхождения. В него может трансформироваться серозно-фибринозный плеврит, или он сразу принимает гнойный характер, когда развивается в результате гнойно-воспалительных процессов в легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) или в соседних органах (перикардит и др.).

Экссудативный плеврит может иметь как острое, так и постепенное развитие. Иногда заболевание начинается с сухого плеврита, ведет к быстрому накоплению в плевральной полости жидкости и уменьшению болей в грудной клетке. Больные экссудативным плевритом жалуются на лихорадочное состояние (температура тела повышается до 39-40°С), наблюдаются слабость, потливость, больные стремятся принять полусидячее положение в постели или лечь на больную сторону, наблюдаются цианоз губ, набухание шейных вен.

При гнойном плеврите температура имеет ремитирующий характер с резким повышением вечером и понижением утром. Эти признаки характерны для периода перехода серозно-фибринозного плеврита в гнойный. У больных нарастает одышка (30-40 дыхательных движений в минуту), которая зависит от величины и быстроты накопления жидкости. При больших экссудатах может смещаться средостение в противоположную сторону, что значительно ухудшает состояние больного. При осмотре грудной клетки можно выявить также асимметрии той половины, где возникло накопление экссудата. Эта половина особенно отстает при дыхании.

Существуют достаточно выразительные признаки, которые позволяют своевременно провести диагностику болезни. Увеличение количества жидкости в плевральной полости ведет к укорачиванию перкуторного звука, причем верхняя граница жидкости представляет собой косую линию характерной формы (линия Дамуазо). Кроме линии Дамуазо при экссудативном плеврите перкуторно отличаются два треугольника. Первый треугольник (Гарленда) размещается на больной стороне и характеризуется притуплено-тимпатическим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и находится между позвоночником и линией Дамуазо. Второй треугольник (Раухфуса-Грокко) возникает вследствие смещения средостения на здоровую сторону. При аускультации в области тупого звука выделяется редкое ослабленное дыхание; несколько выше границы экссудата дыхание бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха.

Когда экссудат в плевральной полости размещен высоко, то при рентгеноскопии выделяется гомогенное затемнение.

Рентгенологическое отображение плеврального выпота зависит от его количества, от наличия спаек в плевральной полости и положения тела пациента (вертикальное или горизонтальное).

На рентгеновском снимке легких может определяться затемнение от небольшого до тотального, в зависимости от количества выпота.

Большую диагностическую ценность имеет торакоскопия с биопсией плевры, позволяющая подтвердить туберкулезный или опухолевый характер плеврита.

Техника плевральной пункции. Большое значение имеют в диагностике плеврита результаты плевральной пункции, которая позволяет установить характер экссудата.

При достаточно большом выпоте пункцию чаще проводят в седьмом или восьмом межреберных промежутках подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра. Выполняют местную анестезию кожи и подкожной клетчатки (на глубину 1-1,5 см). Пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки и коротким движением вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы и плевру. Момент попадания иголки в плевральную полость легко определяется – он чувствуется как «провал» в пустоту.

После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц емкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и снова пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и отправляют в лабораторию для обследования. Затем резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуацию содержимого плевральной полости. Одновременно наблюдают за состоянием больного. Быстрое извлечение содержимого плевральной полости может вызвать резкое смещение средостения и развитие осложнений (тахикардия, коллапс). Для предотвращения этих явлений трубку периодически пережимают зажимом. Одновременно вынимают до 1,5 л экссудата. Если состояние больного позволяет, можно извлечь и большее количество жидкости.

В конце манипуляции быстро достают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой.

Экссудат при серозно-фибринозном плеврите представляет собой прозрачную жидкость бледно-желтого цвета: отмечается положительная проба Ривальта (выпадение в осадок серомуцина при контакте экссудата с каплей уксусной кислоты). Исследование в лаборатории биологических жидкостей особенно важно для определения количества белка. По этому показателю в большинстве случаев удается отличить экссудат от транссудата.

Для геморрагического выпота характерно нахождение в нем большого количества эритроцитов, которые покрывают все поле зрения. Обнаружение атипичных клеток при микроскопическом обследовании полученной жидкости свидетельствует о развитии опухолевого процесса.

Обычно экссудативный плеврит продолжается около 3-6 недель. При плеврите туберкулезного характера течение болезни более долгое – до нескольких месяцев.

После рассасывания экссудата могут появиться плевральные спайки, которые ограничивают подвижность легких и диафрагмы, ведут к деформации грудной клетки.

Лечение экссудативного плеврита. Лечение больного с экссудативным плевритом должно включать обязательный постельный режим, высококалорийное питание с достаточным содержанием витаминов и белков; при сильных болях – обезболивающие препараты. Когда диагностировано основное заболевание, которое вызвало плеврит, то назначают лечебные средства для его ликвидации. Одним из методов лечения является и плевральная пункция, которую проводят не только с диагностической, но и с терапевтической целью. Когда серозный экссудат долго не рассасывается, назначают небольшие дозы глюкокортикоидов и др. Для предотвращения спаек в период рассасывания экссудата показаны дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Лечение гнойного плеврита сочетает хирургическое вмешательство и активную антибиотикотерапию. Обязательно применяют также общеукрепляющие препараты, переливание крови, плазмы, белковые препараты и др.

Прогноз, как правило, благоприятный даже при затянувшемся течении. Когда плеврит обусловлен злокачественным новообразованием, то прогноз определяется основным заболеванием и, как правило, неблагоприятен для жизни. В остальных случаях плеврит заканчивается выздоровлением, но развитие множества спаек может привести к дыхательной недостаточности.

Профилактика

предупреждение заболеваний, приводящих к плевриту (прежде всего, туберкулеза и неспецифических острых и хронических заболеваний легких);

повышение защитных свойств организма закаливанием, физической культурой и др.;

перенесшие плеврит больные должны находиться под диспансерным наблюдением, а при туберкулезной этиологии – состоять на учете в противотуберкулезном диспансере. Через 4-6 месяцев после лечения необходимо контрольное обследование легких.