Хроническая обструктивная болезнь легких

Внутренние болезни - Болезни органов дыхания

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное, медленно прогрессирующее заболевание с преимущественным поражением бронхиального дерева, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется в итоге необратимой бронхиальной обструкцией, осложняющейся хронической дыхательной недостаточностью, гипертензией в малом круге кровообращения и легочным сердцем.

ХОБЛ относится к распространенным заболеваниям, но только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно.

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы:

наследственная предрасположенность, возникающая в детском возрасте и продолжающая в дальнейшем;

хронические воспалительные заболевания органов дыхания;

длительное воздействие различных раздражителей (курение, химические вещества, угольная пыль, выхлопные газы и др.);

перепады температуры окружающей среды;

загрязнение воздуха.

Под действием внешних факторов возникают мукостаз и обструкция мелких бронхов, повреждение слизистой оболочки бронхов, повышение тонуса блуждающего нерва, усиливающее бронхоспазм. Снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита организма, что способствует развитию в бронхах хронического инфекционного процесса.

Основными возбудителями воспаления в бронхах являются пневмококк и гемофильная палочка. Существенную роль играют респираторные вирусы. Одновременно происходит передвижение в легкие нейтрофилов, Т-лимфоцитов, повышение активности легочных макрофагов. В хоне воспаления нейтрофилы выделяют большое количество радикалов, обладающих сильным повреждающим действием, преобладает протеолитическая активность, развивается деструкция межальвеолярных перегородок, разрушаются альвеолы легочной ткани, формируется эмфизема.

Эмфизема является специфическим синдромом ХОБЛ, приводящего к двум клиническим синдромам – нарушение бронхиальной проводимости, перибронхиальному фиброзу с развитием дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и легочному сердцу.

Клиническая картина зависит от стадии, фазы заболевания и скорости прогрессирования процесса. Продолжительное время заболевание может протекать без выраженных клинических проявлений. Наиболее ранним симптомом является кашель. В холодное время года возникают респираторные заболевания. В начале заболевания беспокоит кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышки нет. Позже появляется одышка, беспокоящая сначала при физической нагрузке, затем с развитием процесса может быть в различных вариантах – от ощущения нехватки воздуха до тяжелой дыхательной недостаточности.

При обострении заболевания появляются гнойная мокрота с увеличением ее количества, одышка цианоз, головные боли, потливость. У пациентов с ОФВ в 1 с менее 50% обострение наиболее протекает тяжело, а в 4-й стадии заболевания может быть угрожающим для жизни. При прогрессировании тяжести процесса появляются стойкие признаки дыхательной недостаточности и формируется легочное сердце.

Диагностика

Диагностика ХОБЛ основана на наличии факторов риска, клинических проявлений, прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости.

При физикальном обследовании выясняют удлинение времени выдоха: свистящий выдох и удлинение времени выдоха больше 5 с свидетельствует в пользу ХОБЛ. В общем анализе крови обычно наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. При формировании гипоксии повышаются: число эритроцитов, уровень гемоглобина, вязкость крови и данные гематокрита – больше 52%. При микроскопическом исследовании мокроты вне обострения выявляются макрофаги. Бактериологическое исследование мокроты проводят при подозрении на инфекционное обострение неясной этиологии.

На ранней стадии проводится спирография. Критерием нарушения бронхиальной проходимости является отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ. Показатель менее 70% в период ремиссии болезни говорит об обструктивных нарушениях в легких. Для диагностики проводятся рентгенологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография, электрокардиограмма для исключения заболеваний сердца, фибробронхоскопия для оценки состояния слизистой бронхов, бронходилятационный тест (пациент вдыхает 400 мкг β₂-адреномиметика или 80 мкг м-холиноблокатора. Оценивается прирост объема форсирующего вдоха в 1 с по отношению к исходной величине ОФВ₁). Иммунологическое исследование крови проводится при прогрессировании заболевания. Шаговая проба (6 мин ходьбы) проводится для определения степени бронхиальной обструкции у пациентов.

Дифференциальный диагноз чаще проводится между ХОБЛ и бронхиальной астмой. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ с сердечной недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом легким и облитерирующим бронхиолитом.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

исключение факторов риска;

кислородотерапия: длительная кислородотерапия снижает летальность при ХОБЛ с дыхательной недостаточностью, предотвращает прогрессирование легочной гипертензии, уменьшает одышку, улучшает функции дыхательных мышц и нейропсихологическое состояние пациента;

реабилитационные мероприятия.

Для лечения ХОБЛ применяются бронхолитики, занимающие главное место в комплексной терапии: м-холиноблокаторы, глюкокортикостероиды, вакцины, муколитические лекарственные средства. Лекарственными средствами выбора являются ипратропия бромид – 20-50 мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности; сальбутамол – 100 мкг в ингаляциях 1-2 дозы или внутрь 2-4 мкг.

При среднетяжелом течении болезни назначают ипратропия бромид – 20 мкг в ингаляциях по 2 дозы 4 раза в сутки постоянно; или сальметерол – 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 раза в сутки постоянно; или тиотропия бромид – 18 мкг в ингаляциях 1 доза 1 раз в сутки постоянно; или формотерол – 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 раза в сутки постоянно; теофиллин (пролонгированная форма) – внутрь по 0,2-0,3 г 2 раза в сутки. Бронхолитики короткого действия при II-IV стадии заболевания применяются не чаще, чем через 6 часов.

При частых обострениях ХОБЛ тяжелого или крайне тяжелого течения показано длительное применение ингаляционных ГКС или комбинация ингаляционных ГКС с β-адреномиметиками длительного действия (беклометазон в ингаляциях – 1500 мкг в сутки в 4 приема; или будесонид в ингаляциях – 100 мкг в сутки в 2 приема; или сальметерол – 50 мкг/флутиказон – порошковый ингалятор 250-500 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки; или флутиказон в ингаляциях – 1000 мкг по 2 дозы в сутки и формотерол 4,5 мкг/будесонид – 160 мкг в ингаляциях по 2 дозы), что значительно эффективнее, чем монотерапия.

С целью предупреждения обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек в холодное время года применяются вакцины.

Пациентам с вязкой мокротой назначают муколитические лекарственные средства: ацетилцистеин – по 600 мг в сутки однократно или по 200 мг 3 раза в сутки; амброксол – внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней, далее по 30 мг 2 раза в сутки; фенспирид – внутрь по 80 мг 2 раза в сутки на протяжении 3-6 месяцев. Бронхиальный дренаж у больных ХОБЛ можно проводить с помощью бронхоскопий (2-4 процедуры с интервалом 7 дней) с интратрахеальным введением антибиотиков, муколитических средств.

Хирургическое лечение – проводится буллэктомия и трансплантация легкого для улучшения функции легкого. Для купирования бронхоспастического состояния назначают электрическое поле УВЧ с последующим электрофорезом 0,1%-ного раствора платифиллина, 5%-ного раствора эуфиллина с индуктотермией. Больным ХОБЛ вне обострения назначают соллюкс, УФО, токи УВЧ, электрофорез новокаина, кальция хлорида на грудную клетку.

Для улучшения бронхиальной проходимости назначают массаж грудной клетки и лечебную физкультуру, экспираторную гимнастику, аэротерапию, оксигенотерапию. Санаторно-курортное лечение при ХОБЛ проводят в теплое время года на климатических курортах Крыма, в Кисловодске, Теберде, Бобруйске.