Медицинский информационно-справочный ресурс
Туберкулез легких
Туберкулез легких – хроническая инфекционная болезнь, которая вызывается микобактериями туберкулеза (открыты немецким ученым р. Кохом в 1882 г.).
По данным ВОЗ в мире насчитается более 15 млн. больных открытой формой туберкулеза, ежегодно заболевают туберкулезом около 4 млн. человек, а умирают более чем 0,5 млн. Проблема туберкулеза до сих пор очень актуальна. Смертность от туберкулеза и заболеваемость среди мужчин выше в 2-3 раза, чем среди женщин.
Причины
Появление и течение туберкулеза во многих случаях зависят от особенностей возбудителя, реактивности организма и санитарно-бытовых условий.
Возбудитель туберкулеза – микобактерии туберкулеза (бацилла Коха). Различают микобактерии человека, быка, птиц и мышей.
Наиболее патогенным и распространенным является тип микобактерий человека (85-97% случаев). Бычий тип менее патологичен для человека и встречается значительно реже (2-15% случаев). До 1% случаев – заражение микобактериями птичьего гриппа, при этом заболевание протекает значительно тяжелее, а лечение менее эффективно.
Главным источником туберкулезной инфекции является больной активной формой туберкулеза. Микобактерии туберкулеза выделяются с мокротой, потом, слюной и материнским молоком. Основным резервуаром микобактерий туберкулеза является мокрота больных с открытой формой заболевания, особенно при фиброзно-каверзном туберкулезе легких.
Путей заражения туберкулезом несколько, но чаще микобактерии попадают в легкие через дыхательные пути. Особенно опасны внутрисемейные и внутриквартирные контакты с больным туберкулезом. В таких случаях источником заражения могут быть личные вещи больного. Туберкулез развивается только при попадании в организм достаточно активного возбудителя или при сниженной реактивности организма. Важное значение имеют плохие социально-бытовые условия, приводящие к долгому контакту с возбудителем.
Способствующие факторы
В группе риска:
- больные с легочной патологией;
- лица, долго принимающие глюкокортикоиды;
- больные сахарным диабетом;
- беременные и женщины в послеродовом периоде;
- больные алкоголизмом;
- одинокие пожилые люди;
- лица без определенного места жительства,мигрирующее население и др.
В группе риска повторного заболевания туберкулезом – пациенты, закончившие курс антибактериальной терапии. Чем более выразительны остающиеся (после перенесенного туберкулеза) изменения в легких, тем больше риск рецидива.
Симптомы
Симптомы разнообразны, зависят от формы туберкулеза легких, его распространенности, фазы.
Лихорадка – наиболее частый симптом. В некоторых случаях заболевание начинается с субфебрильного типа температуры по вечерам, а затем наблюдается ремитирующая лихорадка, когда разница между утренней и вечерней температурой колеблется в несколько градусов. А при некоторых формах (казеозная пневмония, милиарный туберкулез легких) температура может быть более значительной – до 39-40°С.
Потливость по ночам – один из ранних симптомов туберкулеза. При значительных колебаниях температуры тела и при гектической лихорадке пот становится профузным. Лихорадка и потливость вызываются интоксикацией, присущей туберкулезному процессу в легких. В результате туберкулезной интоксикации развиваются слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. Все это ведет к похуданию и общему истощению.
Кашель – постоянный признак. Он может быть сухим или сопровождаться выделением мокроты; кратковременным или постоянным и частым.
Мокрота бывает разного характера: от слизистой до гнойной. Количество мокроты также очень вариабельно и не указывает на форму и стадию заболевания. При распаде очагов в мокроте выделяются микобактерии туберкулеза.
Кровохарканье – наибольшая примесь крови в мокроте – как правило, является результатом разрушения туберкулезным процессом стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов.
Легочное кровотечение – результат разрушения большого кровеносного сосуда, сопровождаемого значительным излиянием крови.
Одышка обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких. После ликвидации заболевания исчезает. При хроническом туберкулезе развиваются пневмосклероз, эмфизема, которые в дальнейшем приводят к легочной недостаточности. У таких больных одышка становится постоянной. С прогрессированием ее формируется легочное сердце, развивается легочно-сосудистая недостаточность, появляются отеки, увеличивается печень, прогрессирует цианоз. Эти симптомы являются определяющими для цирротического туберкулеза, в который переходят многие хронические формы туберкулеза легких.
При значительных очагах в легких или разрастании соединительной ткани (цирроз легкого) перкуторно наблюдается сокращение или притупление легочного звука. Когда в легких есть полости (кавернозный туберкулез), то при перкуссии прослушивается тимпанический звук, а при аускультации – амфорическое дыхание. Для воспалительного процесса в легких и бронхах характерны сухие и влажные хрипы, может наблюдаться крепитация.
В начальной стадии развития туберкулезного процесса не всегда результаты перкуссии и аускультации дают достаточную информацию для постановки диагноза.
Большое, а иногда и решающее значение в диагностике туберкулеза легких имеет рентгенологическое исследование.
По результатам рентгенографии можно определить форму туберкулезного процесса, найти туберкулезные очаги, инфильтраты и каверны.
Исследования мокроты на наличие в ней микобактерий туберкулеза очень важны для правильной диагностики. При отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте проводят исследования не только с бронхиального, но и бронхоальвеолярного смыва. При распадении легочной ткани в мокроте выявляются эластичные волокна. Анализ крови не играет большой роли в диагностике туберкулеза легких. При обострении процесса обнаруживаются увеличенная быстрота оседания эритроцитов и лейкоцитоз.
Для ранней диагностики туберкулеза легких используются пробы с туберкулином (Пирке и Манту). Проба Манту нашла наибольшее применение как основной метод диагностики при массовых ежегодных обследованиях. Проба Манту проводится с 2 TE стандартного туберкулина. Реакция на туберкулин считается отрицательной при отсутствии инфильтрата через 72 ч и положительной при папуле диаметром 5 мм и более.
Осложнения
Течение заболевания резко ухудшается в случае присоединения разных осложнений (легочное кровотечение, легочная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность). Наиболее тяжелые осложнения туберкулеза связаны с распространением инфекции на другие органы и системы организма, особенно на мозговые оболочки, когда развиваются менингитические симптомы.
Первичный туберкулезный комплекс
Клиническое заболевание большей частью протекает под видом неспецифической пневмонии: лихорадка, кашель, иногда боли в груди, общая слабость, потливость и др.
Первичный комплекс в большинстве случаев начинается и развивается остро. Температура тела увеличивается до 38-39 °С, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период продолжается 2-3 недели, а потом сменяется субфебрилитетом. Однако в связи с широким использованием антибиотиков, внутрикожной вакцинации первичный комплекс может иметь постепенное и нередко невыраженное начало. Он не всегда диагностируется в начальном периоде, так как клиническая картина часто напоминает гриппозную. Кашель с выделением мокроты незначительный, в мокроте могут отсутствовать микобактерии туберкулеза.
Рентгенологическая картина первичного комплекса характеризуется четырьмя признаками:
- появлением (чаще во 2-5-м сегменте легких) большого очага или участка уплотненной легочной ткани средней интенсивности, однородной структуры;
- расширением и уплотнением за счет увеличения регионарных лимфатических узлов корня легкого на этой же стороне;
- наличием связывающей «дорожки» между очагом в легком и корнем легкого, обусловленной инфильтрацией легочной ткани вокруг сосудов и бронхов;
- уплотнением плевры или появлением плевро-пульмонального тяжа на уровне легочного очага.
В зависимости от течения различают неосложненный и осложненный первичные комплексы.
При неосложненном первичном комплексе заживание идет путем частичного рассасывания и замены грануляционной ткани фиброзной. Кроме того, первичный комплекс может уплотняться и кальцинироваться, образую небольшой одиночный кальцинированный очаг (очаг Гона).
Осложненное течение первичного комплекса характеризуется очагами обсеменения, выявляемыми при рентгенологическом исследовании легких; возможно обследование плевры с развитием экссудативного плеврита.
В некоторых случаях первичный комплекс может переходить в казеозную пневмонию с распадом ткани и образованием многих полостей (каверн).
Первичный комплекс может заканчиваться образованием бронхоэктазов и ателектаза легкого, которые требуют хирургического лечения.
В большинстве случаев течение первичного комплекса доброкачественное. Процесс излечения идет медленно (месяцы и годы) и может закончиться стойким клиническим выздоровлением, полным рассасыванием первичного комплекса при ранней диагностике и активном лечении.
Туберкулез внутренних лимфатических узлов (бронхоаденит). Клиническая картина: туберкулезная интоксикация, снижение аппетита, уменьшение массы тела, слабость, вялость, субфебрильная температура, сухой кашель, вегетативная дистония, микрополиаденит.
Диссеминированный милиарный туберкулез легких. Нередко диагностируется с большим трудом, несмотря на свое острое и ярко выраженное течение.
В начале заболевания отмечаются общее недомогание, субфебрильная температура, головные боли. Вскоре состояние больного резко ухудшается: температура тела повышается до 39-40 °С, развиваются одышка, тахикардия, акроцианоз и т.д.
Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких. Клиника данной формы многообразна. Выделяют следующие клинические варианты начала этой формы туберкулеза легких:
- синдромы сходны с острым инфекционным заболеванием;
- синдромы, напоминающие острую пневмонию или острый бронхит затяжного течения;
- изолированное кровохарканье при отсутствии других симптомов заболевания;
- бессимптомное течение (выявляется случайно при рентгенологическом обследовании).
Вторичный туберкулез
У человека, в детстве перенесшего первичный туберкулезный комплекс, при неблагоприятных жизненных условиях может развиться вторичный комплекс. Повторное инфицирование (реинфекция) возникает в результате нового заражения микобактериями туберкулеза (экзогенный путь) или их поступления из старого очага (эндогенный путь). Формы вторичного туберкулеза очень разнообразны.
Очаговый туберкулез – наиболее часто встречаемая форма вторичного туберкулеза легких. Он характеризуется наличием одиночных и множественных очагов и ограниченностью поражения легких (например, в одном сегменте). Очаговые формы туберкулеза легких, как правило, односторонние.
Очаги могут быть «мягкие» (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации) и фиброизмененные (очаговый туберкулез в фазе рубцевания).
Мягкоочаговый туберкулез протекает с не резко выраженной интоксикацией, отсутствуют перкуторные и аускультативные признаки. При разрешающем исходе «мягкие очаги» рассасываются, а на их месте образуются рубцы. В случае прогрессирования процесса или из-за несвоевременного лечения мягкоочаговый туберкулез может перейти в инфильтративный или кавернозный.
Фиброзно-очаговый туберкулез также протекает благоприятно, но клиническая картина его выражена сильнее. Больной может выделять много мокроты в результате деформации бронхов, которая сопровождает эту форму туберкулеза. У таких больных бывает кровохарканье, обусловленное образованием бронхоэктазов. Могут наблюдаться долгая субфебрильная температура тела, похудание и другие признаки интоксикации. При перкуссии легких в области верхушек отмечается укорочение перкуторного звука, а при аускультации в этой области на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Инфильтративный туберкулез – самая частая форма вторичного туберкулеза. По клиническому течению объединяет казеозную пневмонию и инфильтративные формы туберкулеза. Инфильтрат может появиться в здоровом легком или образоваться при обострении старых туберкулезных очагов. Казеозная пневмония – самая тяжелая форма инфильтративного туберкулеза. Ее основными клиническими признаками являются высокая температура тела, одышка, боль в груди, кашель с выделением мокроты, кровохарканье.
Перкуторно определяется тупой звук, а при аускультации – большое количество звучных, трескучих, влажных, мелкопузырчатых хрипов. Микобактерии в мокроте отсутствуют, они обнаруживаются только при образовании полости распада. В крови резко увеличивается СОЭ (до 50-70 мм/ч), лейкоцитоз – до 14,0 х 109/л со сдвигом влево. При рентгенологическом исследовании определяется массивное затемнение без выразительных границ (могут быть полости распада) или массивные тени сливающегося характера.
Инфильтративный туберкулез легких чаще всего начинается под видом гриппа, острой респираторной инфекции, пневмонии. Больной всегда чувствует слабость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в начале болезни, но в дальнейшем появляется утром с небольшим количеством мокроты. Аускультативные и перкуторные обследования не дают точной информации. Микобактерии в мокроте появляются только после распада легочной ткани и образования каверны.
Каверзный туберкулез наиболее часто развивается из очагового и инфильтративного и характеризуется образованием каверн (полостей) в легких, в которых содержится огромное количество микобактерий. Каверна соединяется с бронхом, в него из каверны попадают микобактерии. При кашле могут быть задеты и другие бронхи, что приводит к быстрому распространению туберкулезного процесса. При рентгеновском исследовании обнаруживается полость в легком, а при аускультации над ней прослушивается амфорическое дыхание.
Когда кавернозный процесс не поддается лечению, он приводит к развитию хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в мокроте часто встречаются микобактерии туберкулеза, а при распаде легочной ткани – эластичные волокна. На рентгенограмме каверна представляет собой кольцевидную тень с просветлением внутри. Вокруг этой тени определяются фиброзная тяжистость и очаговое осеменение.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких развиваются разные осложнения – кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз.
Цирротический туберкулез легких, как правило, является дальнейшей формой развития фиброзно-очагового и фиброзно-каверзного туберкулеза. Для него характерно наиболее выраженное развитие рубцовой соединительной ткани, в результате чего легкое становится безвоздушным. Постепенно оно сморщивается, органы средостения сдвигаются в пораженную сторону, больных тревожит одышка, развивается легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, увеличивается печень, появляются отеки на ногах. Микобактерии в мокроте отсутствуют, рентгенологически выделяются интенсивные затемнения и сужения легочного поля.
Лечение и уход
Лечение должно быть комплексным, включающим специфическую и неспецифическую терапию, хирургическое вмешательство.
К специфической терапии относится назначение антибактериальных препаратов, которые применяются до выздоровления больного. Существует 12 основных противотуберкулезных препаратов. Наиболее эффективные из них изониазид и рифампицин (рифадин). Промежуточную по эффективности группу составляют стрептомицин, канамицин, этамбутол и др., наименее эффективные – ПАСК и тиоацетазон.
Лечение свежих форм туберкулеза надо начинать с соединения изониазида, рифадина и стрептомицин, или же к ним добавляют этионамид и этамбутол.
Через 3-6 месяцев проводят контрольное рентгенологическое исследование, корректируют лечение. Стрептомицин и рифадин назначают на протяжении первых 3-6 месяцев (до закрытия каверны или рассасывания очагов и инфильтратов). При выборе антибактериальных препаратов обязательно проводят исследование на чувствительность. Лечение проводится в специализированных стационарах на протяжении 8-12 месяцев.
Критерии выздоровления:
- стойкое отсутствие выделения микобактерий туберкулеза,
- отсутствие рентгенологических признаков активного туберкулеза, интоксикации;
- нормализация функций организма, восстановление работоспособности больного.
При хронических формах туберкулеза легких, когда отсутствует прогресс в лечении, показано хирургическое вмешательство.
К неспецифическому лечению относятся:
- выполнение гигиенического режима и режима усиленного питания;
- применение стимулирующей и симптоматической терапии;
- санаторно-курортное лечение на протяжении нескольких месяцев.
Лечение первичного комплекса проводят антибактериальными средствами, общеукрепляющими препаратами на протяжении 1 года в условиях стационара и санатория и еще 6 месяцев амбулаторно.
Больным мягкоочаговой формой туберкулеза назначают соответствующий «бытовой» режим, усиленное питание, антибактериальную терапию на протяжении 6-8 месяцев (первые 3 месяца в стационаре).
При отсутствии признаков активности процесса больные фиброзно-очаговой формой туберкулеза легких считаются излеченными от туберкулеза. Им требуется только периодическое оздоровление и соответствующий режим. В период обострения фиброзно-очагового туберкулеза показаны специфические противотуберкулезные препараты.
При казеозной пневмонии применяется массивная антибактериальная терапия, которая способствует успокоению процесса, уменьшению туберкулезной интоксикации, улучшению общего самочувствия. После затихания процесса рекомендуется хирургическое лечение.
Наличие туберкулезного инфильтрата требует безостановочного антибактериального лечения на протяжении 6-9 месяцев в стационаре, а затем еще 3-6 месяцев в санатории или амбулаторных условиях. При отрицательном результате лечения показано хирургическое вмешательство, частичная резекция легкого.
Больным кавернозными формами туберкулеза легких показано долгое (10-12 месяцев) лечение антибактериальными препаратами. При отсутствии положительных результатов рекомендуется хирургическое лечение.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких антибактериальная терапия редко является эффективной и не приводит к положительным результатам. Больным назначают препараты, к которым еще сохранилась чувствительность микобактерий. Конечной целью лечения фиброзно-кавернозных форм туберкулеза является отсутствие выделения микобактерий.
Основа лечения цирротического туберкулеза легких – неспецифическая терапия, направленная на ликвидацию легочно-сердечной недостаточности, оксигенотерапия и др. При обострении процесса назначают противотуберкулезные препараты с учетом их переносимости.
Лечение диссеминированных форм должно быть комплексным и комбинированным: соответствующие режим и питание, безостановочная антибактериальная терапия не менее 2-х лет (из них более 1 года в стационаре и в санатории). После излечения при остаточных склеротических и фиброзных изменениях могут возникнуть деформации бронхов с последующим развитием неспецифического воспалительного процесса, который потребует неспецифической терапии.
Прогноз
Своевременное применение специфической терапии значительно повышает количество излеченных больных с первичным комплексом. При хронических формах вторичного туберкулеза, несмотря на комплексное лечение, прогноз менее благоприятный.
Профилактика
Различают социальную, санитарную и специфическую профилактики туберкулеза.
Социальная профилактика направлена на создание хороших условий жизни и работы.
Санитарная профилактика включает оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный уход, санитарно-просветительскую работу среди населения, раннее выявление и лечение больных.
Главной задачей профилактики туберкулеза является предупреждение распространения туберкулезной инфекции: больные должны иметь специальные плевательницы с дезинфицирующими средствами для сбора мокроты.
Специфическая профилактика включает вакцинацию, ревакцинацию и химиопрофилактику.
Вакцинацию проводят всем новорожденным на 5-й, 7-й, 9-й дни после рождения. Первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям в возрасте 7 лет, а последующие при таких же условиях – через 5-7 лет.
Химиопрофилактика рекомендуется детям, подросткам, которые контактировали с больными туберкулезом, и для предупреждения рецидива заболевания.
Диспансеризация
Организация борьбы с туберкулезом является общегосударственной задачей. Ее выполняют противотуберкулезные диспансеры, кабинеты поликлиник, отделения районных территориальных медицинских объединений. Основными задачами этих учреждений являются ранее определение больных, их учет и лечение. Флюорографически ежегодно обследуются призывники, работники общественного транспорта, пищевой промышленности, службы быта и др. Все больные после лечения состоят на диспансерном учете. Кроме них противотуберкулезное лечение получают также подростки с «виражом» без симптомов интоксикации и лица с повышенным риском рецидива болезни.
-
Противотуберкулезные препараты