Гипертоническая болезнь

Внутренние болезни - Болезни сердца и сосудов

Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная гипертензия) – заболевание, которое характеризуется снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику, ускорением с возрастом динамики сосудистых изменений, прогрессирующими осложнениями.

Симптоматические гипертензии (вторичная гипертензия) – являются основным симптомом целой группы заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, почечных и др.) и обусловлены пороками органов и развитием органического процесса.

Классификация

По уровню артериального давления (АД):

нормальное АД – ниже 135/89 мм рт. ст.;

умеренно повышенное АД – 136-159/90-95 мм рт. ст.;

повышенное АД – 160/95 мм рт. ст. и выше.

В зависимости от поражения органов мишеней:

Стадия I (функциональная): отсутствуют объективные признаки органических поражений органов-мишеней (сердца, органов зрения, почек), гипертонические кризы редкие, протекают нетяжело. АД может быть лабильным, часто меняется на протяжении суток, нормализуется во время отдыха. ЭКГ почти не отличается от нормальной, отсутствует гипертрофия левого желудочка, возможны минимальные изменения глазного дна.

Стадия II: вовлечение органов-мишеней, гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна. Анализы мочи без существенных изменений (микроальбуминурия), почечное кровообращение и скорость клубочковой фильтрации снижены. Со стороны ЦНС выявляются различные симптомы сосудистой недостаточности, преходящая ишемия. Типичны гипертонические кризы.

Стадия III: характеризуется поражением органов-мишеней – инфаркт миокарда, инсульты и др. в анамнезе. Этой стадии присущи гипертоническая энцефалопатия, левожелудочковая недостаточность, глубокие поражения глазного дна, тромбозы сосудов мозга, нарушения функции почек и др.

По этиологии:

эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия;

вторичная (симптоматическая) гипертония:

поражение почки – ренопаренхиматозная и вазоренальная (нефрит, пиелонефрит, туберкулез, опухоли и др.);

заболевания коры надпочечников (феохромоцитома);

коарктация аорты;

прием глюкокортикоидов, гипертензивных средств, контрацептивных препаратов и др. (таблица 1).

По оценке степени риска:

умеренная;

средняя;

высокая;

очень высокая.

Причины

В формировании артериальной гипертензии принимают участие разные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях:

Предрасполагающие факторы: наследственность, нарушение функции нервной и эндокринной систем, заболевания гипоталамуса, ожирение, употребление алкоголя, табакокурение, гиподинамия, пожилой возраст, перенесенные заболевания почек и др.

Этиологические факторы: острые или хронические психоэмоциональные стрессы, постоянное умственное перенапряжение, черепно-мозговая травма, гипоксия мозга, климактерическая перестройка организма, злоупотребление солью и др.

Патогенетические факторы: нарушения гипоталамуса и продолговатого мозга, возрастание активности интерорецепторов миокарда, уменьшение секреции предсердного натрийуретического фактора, увеличение активности симпатоадреналовой системы, изменение активности ренин-ангиотензиновой системы, снижение депрессорной функции почек и продукции ингибитора ренина фосфолипидного пептида, развитие изменений в артериолах и прекапиллярах, в структуре функции клеточных мембран, уменьшение продукции эндотелием артерий простациклина и расслабляющего эндотелиального фактора и увеличение эндотелина.

Кроме того, в формировании артериальной гипертензии принимают участие вазопрессин, катехоламины, эндотелии, нейропептид, эндогенные опиаты, предсердный натрийуретический фактор, инсулин, серотонин, кинины, простагландины, ростовые факторы и т.д., повышая АД различными гормональными путями.

Под воздействием вышеперечисленных факторов происходит окончательное формирование артериальной гипертензии.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматической гипертензии

Клинические признаки	Гипертоническая болезнь	Симптоматическая гипертензия

Возраст больного	Старше 30-40 лет	Чаще молодой

Внешние условия формирования болезни	Неблагоприятные: утомление, отрицательные эмоции, недостаточный сон и др.	Имеют небольшое значение

Особенности развития гипертонического синдрома	Постепенное, с периодическими обострениями и ремиссиями	Неуклонно в нарастающем темпе

Жалобы	Головные боли утром, головокружение, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение, иногда боли в области сердца	Долго отсутствуют, несмотря на повышенное АД; при заболеваниях почек – боль в области поясницы, потливость, озноб

Тип гемодинамики	Гиперкинетический, преимущественно увеличение систолического и неустойчивость диастолического давления	Формирование гипертензии сопротивления, устойчивое повышение диастолического давления

Наличие кризов	Развиваются часто уже на ранних стадиях болезни	Возникает значительно реже

Развитие сопутствующих заболеваний	Ранний атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, небольшие изменения мочи	Признаки почечных, эндокринных, сосудистых заболеваний

Эффективность лечения	Высокая, не только гипотензивными средствами, но и седативными препаратами	Снижение АД только в период приема прямых гипотензивных препаратов

Симптомы

Головная боль, связанная с увеличением артериального давления; чаще всего появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы».

Плохой сон, повышенная раздражительность, снижение памяти, ослабление умственной деятельности.

Со временем – жалобы на боли и перебои сердца, одышка при физической нагрузке, ухудшении зрения.

Различают клинические варианты течения заболевания.

Гипертонический вариант развивается преимущественно на ранних стадиях заболевания, когда увеличивается минутный выброс крови при низком общем периферическом сопротивлении, и характеризуется сердцебиением, болями в области сердца, чувством пульсации в голове, головными болями, потоотделением, покраснением лица; высоким, но лабильным АД.

Объемный (натрий) зависимый гипоренинный вариант характеризуется отечностью век, одутловатостью лица по утрам, пастозностью рук; постоянными болями в затылочной области, онемением пальцев рук и ног; увеличением АД в зависимости от приема значительного количества воды и соли; снижением содержания в крови ренина и альдостерона; выраженным терапевтическим эффектом от приема мочегонных средств.

Гиперренинный (ангиотензивный) вариант проявляется высоким уровнем АД, его стабильным характером, высоким содержанием в крови ренина, альдостерона, ангиотензина II. Больных беспокоят резкие головные боли, головокружение, рвота.

Злокачественный вариант гипертонической болезни проявляется крайне высоким АД, резистентным к обычной гипотензивной терапии, быстрым развитием тяжелых осложнений со стороны почек (развитие хронической почечной недостаточности), головного мозга (энцефалопатия, инсульт), поражением сосудов глазного дна.

Доброкачественному варианту свойственен медленно прогрессирующий, волнообразный характер течения. Наблюдается чередование периодов ухудшения и улучшения состояния больного. Значительно меньше возникает осложнений со стороны головного мозга, почек, сетчатки глаза. Наблюдается стабилизация АД под воздействием медикаментозной терапии. Осложнения возникают на более поздних стадиях.

Главной особенностью клинического течения гипертонической болезни является возникновение гипертонических кризов.

Лечение и уход

Лечение строго индивидуальное, планируется в соответствии со следующими принципами на ликвидацию факторов риска:

Лечение больных с I стадией гипертонической болезни или ее пограничными формами, как правило, должно быть немедикаментозным (создание хороших условий труда и отдыха, аутогенная тренировка, лечебная физкультура, диетический режим питания и др.). Только при отсутствии эффекта назначают лекарственные препараты.

У больных гипертонией II и III стадии ведущая роль в лечении отводится систематическому приему медикаментозных препаратов. Больной в этом случае должен понять, что только продолжительное и устойчивое снижение АД может улучшить его состояние и снизить риск сосудистых осложнений. При необходимости больного обучают самостоятельно измерять АД в домашних условиях, что значительно повышает эффективность контроля за лечением.

Необходимо соблюдение бессолевой диеты. Бедная натрием пища снижает АД в результате уменьшения объема циркулирующей крови, чувствительности артериол к сосудосуживающим веществам и уменьшения отечности их стенок и др.

Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным, что позволяет значительно снизить дозу лекарственных препаратов и уменьшить количество побочных реакций.

При достижении выраженного гипотензивного эффекта следует постепенно понижать дозу препарата, аргументами в каждом конкретном случае должны служить уровень АД и характер клинического заболевания.

При подборе дозы препарата, особенно в амбулаторных условиях, не следует резко снижать уровень АД, кроме случаев гипертонического криза. Необходимо учитывать возраст, течение болезни, наличие осложнений.

После достижения эффекта больному рекомендуют принимать поддерживающую дозу и постепенно ее снижать. Пренебрежение этим принципом ухудшает состояние больного и ведет к утрате контроля за уровнем АД.

При длительном лечении гипотензивными препаратами больной должен знать о возможном их побочном действии на организм. При возникновении такого действия больной должен уведомить лечащего врача.

Значительное распространение нарушений нервно-психических расстройств требует мер, направленных на коррекцию психического статуса.

При достижении достаточного гипотензивного эффекта лечение продолжается еще 4-8 недель, и только тогда можно постепенно снижать дозу препарата.

В случае высокой артериальной гипертонии и при тяжелом течении лечение можно начинать сразу с комбинации нескольких лекарственных препаратов, и в достаточной дозе. Кроме гипотензивных препаратов могут быть использованы при необходимости седативные, антидепрессанты (коаксил), коронаролитические, кардиотонические и другие средства. При длительном применении диуретиков больным необходимы назначение хлорида калия, панангина, исследование крови на содержание сахара, калия, мочевой кислоты в крови.

Для лечения артериальной гипертензии применяются следующие основные группы препаратов:

Диуретики:
- тиазидные (гипотиазид);
- диуретики петли нефрона (фуросемид, бринальдикс, буметанид);
- сульфаниламидные (гигротон, хлорталидон);
- калийсберегающие (альдактон, верошпирон);
- индапамид (арифон).

Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные (бисопролол (конкор) – 5-10 мг/сут., метопролол (беталок, эгилок) – 100-200 мг/сут. и др.).

Альфа-блокаторы (празозин, адверзутен).

Центрального действия (клофелин, физиотенз).

Антагонисты кальция:
- антагонисты быстрых кальциевых каналов – нифедипин, кордафлекс;
- антагонисты медленных кальциевых каналов – изоптин, дилтиазем;
- амлодипин – норваск, фелодипин (плендил) и др.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, моноприл, моэкс, престариум).

Блокаторы рецепторов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (козаар, теветен).

В лечении гипертонической болезни значительное место занимают комбинированные гипотензивные препараты, которые позволяют воздействовать на различные звенья регуляции АД: логимакс (бета-блокатор + антагонист кальция), ко-ренитек (эналаприл + гидрохлортиазид), тенорик (бета-блокатор + хлорталидон) и др.

Прогноз

При небольшом увеличении АД, отсутствии кризов – прогноз благоприятный, больной долго сохраняет свою трудоспособность. Прогноз ухудшается при высоком АД, тяжело протекающем, трудно поддающемся лечению, при наличии частых гипертонических кризов, приступов стенокардии.

Профилактика

Первичная профилактика включает в себя воздействие на факторы риска, которые способствуют развитию гипертонической болезни:

ограничение поваренной соли, обогащение пищи калием, кальцием;

снижение массы тела при ожирении до идеальной;

предупреждение гиподинамии;

исключение вредных привычек, алкоголя, табакокурения;

уменьшение воздействия психоэмоциональных нагрузок, отрицательных эмоций и др.;

устранение перенапряжений, нарушений биоритма, нормирование СВЧ-облучения, химических вредностей, вибраций;

лечение заболеваний почек, сосудов, сердца, желез внутренней секреции.

Вторичная профилактика заключается в индивидуальном подборе соответствующих доз гипотензивных препаратов и систематическом поддержании с их помощью нормальных или близких к норме величин АД.