Стенокардия

Внутренние болезни - Болезни сердца и сосудов

Стенокардия – клинический синдром ИБС. В основе развития стенокардии лежит коронарная недостаточность – итог нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его кровью. Недостаток поступления кислорода вызывает развитие ишемии миокарда с соответствующей симптоматикой.

Симптомы

Основное проявление стенокардии – приступы сжимающих болей за грудиной, реже – в области сердца, с иррадиацией в левую руку, левое плечо, шею, нижнюю челюсть, зубы; сопровождаются чувством страха и тревоги; возникают чаще при физической нагрузке. Боль быстро проходи после приема нитроглицерина или подавления провоцирующего фактора.

У больных ИБС вместо приступов стенокардии могут возникнуть приступы удушья, обусловленные коронарной недостаточностью и снижением сократительной функции сердца.

Приступы стенокардии продолжаются недолго (1-5 мин), более продолжительный срок приступа свидетельствует о значительных изменениях в сердце и возможном развитии инфаркта миокарда. После приступа стенокардии человек может чувствовать себя удовлетворительно. Приступы стенокардии могут появляться по нескольку раз в день, в то же время возможно состояние ремиссии на протяжении нескольких месяцев.

Протекание стенокардии носит волнообразный характер: периоды ремиссии чередуются с усилением и учащением приступов. Учащение приступов стенокардии и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствуют о том, что стенокардия принимает нестабильное течение и может окончиться развитием инфаркта миокарда.

Классификация

В соответствии с современной классификацией стенокардия подразделяется на:

стенокардию напряжения:

впервые возникшую стенокардию напряжения;

стабильную стенокардию напряжения (с указанием функционального класса больного – от I до IV);

прогрессирующую стенокардию напряжения;

спонтанную (особую) стенокардию.

Всякий вид стенокардии в соответствии с классификацией имеет свои клинические особенности.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, которые вызваны физической или психоэмоциональной нагрузкой и ведут к нарушению метаболических процессов в миокарде и повышенному потреблению кислорода (увеличение АД, тахикардия). Она быстро проходит при приеме нитроглицерина или в положении покоя.

Впервые возникшая стенокардия напряжения проявляется не более месяца с момента возникновения. Она может иметь как прогрессирующее, так и регрессирующее течение.

Стабильная стенокардия напряжения продолжается более месяца, в диагнозе указывается функциональный класс больного в зависимости от возможности переносить им физические нагрузки.

I класс – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только после значительных и продолжительных нагрузок.

II класс – небольшие ограничения обычной физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту или на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж.

III класс – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают сразу при ускорении ходьбы или ходьбе в среднем темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс – стенокардия возникает при небольшой физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 100 м. Характер возникновения стенокардии в положении покоя, а также среди сна обусловлен увеличением метаболической потребности миокарда (тахикардия, увеличение АД и др.).

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.

Спонтанная (отдельная, или вариантная) стенокардия характеризуется возникновением приступов без всякой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, возникает в итоге спазма коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может появиться и в положении покоя, но чаще сочетается со стенокардией напряжения.

При обследовании больного во время приступа стенокардии какие-либо характерные признаки нарушения сердечно-сосудистой системы или других органов не выявляются. Отсутствуют также и изменения лабораторных анализов при неосложненном приступе стенокардии. Но в некоторых случаях в момент приступа стенокардии при регистрации ЭКГ можно видеть снижение сегмента ST. Эти изменения наблюдаются и при обследовании больного с применением физической нагрузки (велоэргометрия).

Такая проба очень важна в диагностике стенокардии, когда болевые ощущения отсутствуют. Когда приступ стенокардии имеет длительный характер, то обязательно показана регистрация ЭКГ (чтобы избежать возможности развития острого инфаркта миокарда).

Лечение и уход

Лечение стенокардии осуществляется в зависимости от тяжести заболевания. При возникновении приступа его необходимо купировать. Неосложненный приступ стенокардии можно снять приемом 1-2 таблеток нитроглицерина под язык (0,5-1 мг). Если боль полностью не проходит, прием нитроглицерина повторяют через 10-15 мин в сочетании с валидолом или валерьянкой.

Одновременный прием свыше 2 таблеток нитроглицерина может вызвать резкое падение АД, тахикардию, головную боль. В других случаях больные самостоятельно могут принимать до 20-30 и более таблеток в сутки, иногда с профилактической целью, зная о возможности возникновения приступа стенокардии, особенно зимой при выходе на улицу, подъеме по лестнице, нервной нагрузке. Кроме таблеток нитроглицерина можно употреблять его 1%-ный спиртовой раствор (по 2-3 капли на сахар под язык) или капли Вотчала, которые содержат нитроглицерин и ментоловый спирт, по 3-4 капли на язык.

При приступах стенокардии, сопровождающихся нервным возбуждением, показаны седативные средства (валериановые капли, валокордин), транквилизаторы (седуксен, тазепам), горчичники на предсердную область.

При длительных и тяжелых приступах – трамадол, промедол с седуксеном или фентанил. Приступы стенокардии, протекающие с осложнениями (сердечная астма, отек легких, повышение АД, нарушение ритма сердца), требует применения β-блокаторов, мочегонных, гипотензивных средств. Лицам пожилого возраста морфин не назначается из-за тяжелых побочных явлений (нарушение дыхания, парез кишечника, тошнота и др.).

В периоде между приступами назначают препараты, предупреждающие повторное возникновение приступов, осложнений стенокардии и прогрессирование заболевания.

Выделяют следующие пять групп эффективных препаратов:

пролонгированные формы нитратов (кордикет, изокет-спрей, нитросорбид, эфокс-лонг, моносан и др.);

β-адреноблокаторы (конкор, эгилок, атенолол и др.);

антагонисты кальция (изоптин, верапамил, коринфар и др.);

антиагреганты (АСК, тиклид, трентал, плавикс и др.);

метаболические (предуктал, рибоксин, милдронат).

Все эти препараты больной принимает с учетом индивидуального подхода, оптимальной дозы, эффективности лечения, а также тяжести болезни и наличия другой патологии сердечно-сосудистой системы.

Во время приступа стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, при возможности уложить его, обеспечить приток свежего воздуха. Особенно эффективными в соответствующих случаях оказываются оттягивающие процедуры (горчичники на область сердца, опускание левой руки по локоть в горячую воду).

Учитывая атеросклеротическую природу стенокардии, этой группе больных необходима липидорегулирующая терапия.