Инфаркт миокарда

Внутренние болезни - Болезни сердца и сосудов

Острый инфаркт миокарда – острое заболевание, которое обусловливается развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровообращения, возникающего от сужения сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбоза коронарной артерии.

Инфаркт миокарда развивается чаще у мужчин старшего возраста возраста, но может встречаться и у лиц моложе 40 лет.

Симптомы

Инфаркт миокарда не имеет единой патологической симптоматики, его клинические и инструментально-лабораторные данные вариабельны. Поэтому диагностика заболевания должна основываться на сумме клинических, электрокардиографических и ферментативных признаков.

Наиболее частый симптом – длительный болевой приступ в области сердца и за грудиной. Боль при инфаркте миокарда отличается от болевого приступа стенокардии не только интенсивностью, но и длительностью, поскольку не купируется обычными дозами нитратов. Боль возникает внезапно, имеет особенно интенсивный характер, сжимающая, в ряде случаев острая, распирающая, иррадиирующая в левую руку, кисть, нижнюю челюсть, ухо, зубы, эпигастральную область, под левую лопатку. Наличие болевого синдрома характеризует начало развития острейшего периода заболевания. Чем больше зона некроза, тем интенсивнее боль.

Боль носит волнообразный характер (то усиливается, то ослабевает), может продолжаться несколько часов и даже суток, не снимается нитроглицерином. Сопровождается чувством страха, возбуждением. Наблюдается бледность кожи, слизистых оболочек, акроцианоз, холодеют пальцы рук и ступней, появляется гиперемия с синюшным цветом на коже шеи, что служит показателем боли и одновременно характеристикой ее интенсивности. При обследовании пульса возможна брадикардия, которая сменяется тахикардией и аритмией. АД в период болевого приступа может быть повышено, а затем постепенно снижаться. При аускультации выслушивается приглушение тонов сердца.

Вместе с тем могут встречаться и атипичные формы инфаркта миокарда:

периферическая: леворучная; леволопаточная; гортанно-глоточная; верхнепозвоночная; нижнечелюстная;

безболевая: абдоминальная; астматическая; коллаптоидная; отечная; аритмическая; церебральная; малосимптомная; комбинированная.

Атипичные формы чаще всего встречаются у пожилых лиц с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения и др.

Через два дня после начала заболевания повышается температура тела до субфебрильной и несколько выше и удерживается 3-5 суток, а улиц старшего возраста она может быть и нормальной.

При исследовании крови в остром периоде, который отражает развитие явлений некроза, асептического воспаления, наблюдается увеличение ферментов – общей КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ₁, АсАГ, миоглобин, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а начиная с 3-го дня увеличивается скорость оседания эритроцитов, повышается уровень грубодисперсных фракций белка (глобулины, фибриноген), ферментов сыворотки крови.

На ЭКГ появляются характерные изменения комплекса QRSI зубца Т.

После острой стадии болезни, когда с помощью лечения снижаются боль и АД, больной может почувствовать себя удовлетворительно.

У некоторых больных приступы стенокардии возобновляются.

Осложнения

В остром периоде инфаркта миокарда (первые 10 дней) могут возникнуть следующие осложнения: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, разные нарушения ритма и проводимости, гемотампонада, аневризма сердца, парез желудка и кишечника, желудочное и кишечное кровотечение, панкреатит, психические расстройства и др.

Кардиогенный шок характеризуется резким снижением АД в результате падения сократительной функции миокарда при одновременном снижении периферического сосудистого сопротивления При этом систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление – 20-25 мм рт. ст., наблюдаются периферические признаки шока: холодная бледная кожа с умеренным цианозом, покрытая холодным липким потом; заторможенность, возможна кратковременная потеря сознания.

Постоянным признаком кардиогенного шока является олиго- или анурия. Пульс частый, слабой наполняемости, иногда не определяется. Могут присоединиться устойчивые расстройства сердечного ритма.

Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда развивается по типу левожелудочковой и проявляется приступом сердечной астмы, отека легких (см. Острая сердечная недостаточность).

Аритмии и блокады сердца при инфаркте миокарда встречаются в 75-100% случаев, причем наиболее часто – желудочковая экстрасистолия и мерцательная аритмия, блокады сердца; в 5-7% случаев инфаркт миокарда присоединяются тромбозы, тромбоэмболии. Кроме вышеперечисленных осложнений инфаркта миокарда встречаются перикардит, разрывы сердца, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера, фибрилляция желудочков.

Лечение и уход

Лечение включает в себя ряд мероприятий:

купирование болевого приступа;

антикоагулянтную и фибринолитическую терапию;

профилактику и лечение нарушений ритма сердца;

лечение осложнений.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при подозрении на инфаркт миокарда заключается в купировании болевого синдрома. С этой целью больному дают под язык 1-2 таблетки нитроглицерина каждые 2-3 мин. В случае потери сознания больным необходимо положить его и приподнять ноги для увеличения объема венозного притока крови к сердцу.

Применение нитратов необходимо продолжать беспрерывно до полного прекращения или резкого ослабления боли, а при необходимости ввести их внутривенно еще на догоспитальном этапе. Применение нитратов внутривенно является главным средством борьбы с болью наряду с наркотическими анальгетиками: они снижают нагрузку на сердце, облегчают его деятельность при инфаркте миокарда.

Если у больного ангинозное состояние продолжается, несмотря на прием нитроглицерина, а внутривенно его ввести невозможно, неотложно приступают к введению наркотических анальгетиков: (морфина, омнопона, промедола). Очень эффективно применение нейролептанальгезии (дроперидол – нейролептическое средство и фентанил – обезболивающий препарат).

При возникновении аритмий назначают противоаритмические препараты, а при необходимости применяется электроимпульсная терапия.

Лечебную помощь при отеке легкого оказывают неотложно, применяя необходимые в таком случае лекарственные препараты.

При внезапной остановке сердца больному с инфарктом миокарда проводят ИВЛ методом «рот в рот» и непрямой массаж сердца или дефибрилляцию сердца и внутрисердечное введение адреналина.

Во всех случаях инфаркта миокарда больные должны быть госпитализированы в специализированные кардиологические отделения или блоки интенсивной терапии и реанимации для проведения симптоматической и патогенетической терапии.

Применение фибринолитических препаратов начинается в первые 4-6 ч от начала инфаркта миокарда. Они восстанавливают кровоснабжение в коронарной артерии, обтурированной тромбом, у большинства больных. Наиболее важное значение имеют препараты стрептокиназы (стрептаза, целиаза, авелизин, актилизе) – непрямые активаторы плазминогена, полученные из культуры стрептококка группы С. Применяются также тканевой активатор плазминогена и другие фибринолитические средства. Их вводят внутривенно капельно, четырьмя порциями в течение 2-х суток, под соответствующим лабораторным контролем фибринолитических показателей крови. Фибринолитическая терапия проводится в течение первых суток после развития острого инфаркта миокарда.

Кроме фибринолитических средств широко применяются антикоагулянты как прямого, так и непрямого действия.

Гепаринотерапию проводят как продолжение тромболитического лечения, предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (клексан, фраксипарин).

Критерием эффективности гепарина служит смена гиперкоагуляции состоянием умеренной коагуляции. Но следует добавить, что применение гепарина требует многократного, ежедневного контроля тромбинового времени и других показателей крови для предотвращения образования кровотечения.

В связи с увеличенной агрегацией тромбоцитов гепаринотерапию дополняют, начиная с 3-го дня, назначением антиагрегантных препаратов (реополиглюкин), АСК, тиклида, плавикса и др.

Эффективность антикоагулянтной и тромболитической терапии сопровождается понижением интенсивности ангинозных болей, появлением положительных сдвигов на ЭКГ.

Профилактика нарушений сердечного ритма осуществляется введением поляризующей смеси, а лечение – введением антиаритмических и калийсохраняющих препаратов (лидокаин, панангин и др.).

Значительное нарушение проводящей системы сердца требует выполнения временной эндокардиальной электростимуляции.

На завершающем этапе стационарного лечения терапию проводят препаратами 3-х базисных групп: β-адреноблокаторами, нитратами, антиагрегантами.

Большое значение в лечении больного с острым инфарктом миокарда имеет правильный уход. Достаточно долгое нахождение больного в постели способствует замедлению кровообращения в периферических отделах сосудистой системы. Кроме того, снижение сократительной функции сердца также ведет к нарушению активной циркуляции крови. Для предупреждения развития пролежней нужно регулярно протирать кожу больного камфорным спиртом, разбавленным одеколоном, а затем вытирать сухим полотенцем. Для профилактики развития венозных тромбозов больного 3 раза в день поворачивают с боку на бок, при этом больно не должен делать резких движений и напрягаться. Кормят больного в постели, назначая диету № 10.

Вставать с постели больной должен постепенно. Сначала он садится с посторонней помощью, а чрез несколько дней и встает. При этом необходимо следить за пульсом и АД.

Реабилитация

Реабилитация больных инфарктом миокарда является частью программы лечебных мероприятий и включает совокупность медицинских, физических, психологических и социальных мер, направленных на восстановление трудоспособности.

Физическую реабилитацию начинают сразу после купирования острых проявлений болезни, включая комплекс упражнений, направленных на уменьшение гиподинамии и тем самым на предупреждение связанных с нею возможных осложнений (пневмония, тромбоэмболия и др.).

Реабилитационные мероприятия значительно ускоряют процессы функционального обновления сердечно-сосудистой системы. Реабилитация больных инфарктом миокарда осуществляется поэтапно: стационар – санаторий – диспансер или поликлиника. На каждом из них решаются вопросы , которые соответствуют данному периоду заболевания.

Стационарный этап включает медицинский, физический и психологический аспекты. На санаторном этапе доминирующую роль играет физическая реабилитация, а на диспансерном – решаются социально-экономические вопросы: трудоустройство, пенсионное обеспечение, меры вторичной профилактики.

На раннем стационарном этапе обновляющего лечения целевыми установками являются:

выбор индивидуальной программы физической реабилитации в соответствии с клинической группой;

активизация больного в такой степени, чтобы перед выпиской из стационара он мог себя обслуживать, подниматься по лестнице, делать прогулки по 2-3 км в течение дня без отрицательной реакции;

использование адекватных современных методов наблюдения за нагрузками при переходе от одного этапа к другому;

разработка программы физических упражнений для больного на постстационарный период, определение функционального класса.

Правильная организация физической реабилитации больных в стационаре формируется по итогам всестороннего обследования на реакцию выносливости нагрузки при увеличении двигательной активности под строгим врачебным контролем.

В связи с этим разработаны 7 этапов стационарного восстановительного лечения. Кроме того, больные инфарктом миокарда делятся также на 5 клинических групп с применением адекватных режимов физической нагрузки в каждой из них.

После усвоения всех функциональных нагрузок проводят заключительный тест, по итогам которого определяют функциональный класс физического состояния больного и дают дальнейшие рекомендации.

Важную роль в реабилитации больных играют психологические аспекты. Объективная оценка психологического состояния помогает своевременно провести коррекцию как методами психотерапии, так и применением психотропных средств, позволяет уменьшить нетрудоспособность и улучшить качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда.