Острая сердечная недостаточность

Внутренние болезни - Болезни сердца и сосудов

Острая сердечная недостаточность – внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводит к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения.

Выражением острой сердечной недостаточности является сначала сердечная астма, а затем и отек легкого.

Острая сердечная недостаточность значительно чаще встречается при нарушениях сократительной функции левого желудочка. Она называется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью.

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность возникает при поражениях правого желудочка, особенно при развитии инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и распространении его на правый.

В большинстве случаев острой сердечной недостаточности наблюдается резкое снижение сократительной функции левого желудочка с соответствующим патофизиологическим механизмом при заболеваниях, которые ведут к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца: при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, остром инфаркте миокарда. Кроме того, острая левожелудочковая недостаточность возникает при тяжелых формах диффузного миокардита, постинфарктном кардиосклерозе (особенно при хронической постинфарктной аневризме левого желудочка).

Механизм развития нарушений гемодинамики при острой сердечной недостаточности заключается в том, что резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к чрезмерному застою и накоплению крови в сосудах малого круга кровообращения. В результате этого нарушается газообмен в легких, снижается содержание кислорода в крови и увеличивается содержание углекислоты. Ухудшается доставка кислорода к органам и тканям, особенно чувствительной к этому является ЦНС. У больных повышается возбудимость дыхательного центра, что приводит к развитию одышки, достигающей степени удушья. Застой крови в легких при его прогрессировании сопровождается проникновением в просвет альвеол серозной жидкости, а это угрожает развитием отека легких.

Приступы сердечной недостаточности бывают и у больных митральным стенозом, когда левый желудочек не только не перегружен, но, скорее, недогружен из-за того, что в него попадает меньшее количество крови. У таких больных застой крови в сосудах малого круга возникает в результате несоответствия между притоком крови к сердцу и ее оттоком через суженное митральное отверстие. При митральном стенозе приступ сердечной недостаточности возникает во время физической нагрузки, когда правый желудочек повышает свою сократительную функцию, наполняет сосуды малого круга повышенным количеством крови, а адекватного оттока через суженное митральное отверстие не происходит. Все это обусловливает развитие клинических симптомов заболевания и проведение соответствующей неотложной помощи.

Сердечная астма (интерстициальный отек легких)

Приступ удушья развивается в результате острого застоя крови в малом круге кровообращения при ИБС, артериальной гипертонии, митральном и аортальном пороках сердца, миокардите, остром хроническом нефрите.

Типичные приступы сердечной астмы развиваются обычно ночью во время сна. Больной просыпается от острого чувства недостатка воздуха и страха смерти. Одновременно появляется надсадный кашель. Сильная одышка заставляет больного сесть на край кровати или подойти к открытому окну. Больной возбужден, ловит воздух ртом, кожа на лице, шее, туловище покрывается каплями пота, приобретает синюшный оттенок. Вены шеи становятся набухшими. Дыхание частое, до 30-40 раз в минуту, жесткое; рассеянные сухие хрипы, небольшие влажные хрипы в задненижних участках легких. Обычно наблюдается тахикардия, тоны сердца глухие, часто появляется ритм галопа. Необходимо помнить, что приступом сердечной астмы может проявиться астматический вариант инфаркта миокарда. В медицинской практике необходимо дифференцировать приступ сердечной астмы и бронхиальной (таблица).

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки сердечной и бронхиальной астмы

Признаки	Сердечная астма	Бронхиальная астма

Предыдущие заболевания	Органов кровообращения	Органов дыхания

Возраст	Старший	Разный

Поведение больных в момент приступа	Возбуждение, двигательное волнение	Малоподвижность

Одышка	Инспираторная, смешанная	Экспираторная

Аускультация легких	Незвучные, влажные, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких	Множество сухих свистящих хрипов

Сердце	Границы расширены влево, тоны глухие, аритмия, тахикардия	Границы не изменены, акцент II тона над легочной артерией

Мокрота	Серозная, отходит легко, водянистая; отсутствуют эозинофилы	Вяжущая, отделяется с трудом; определяется большое количество эозинофилов

Неотложная помощь при сердечной астме. Главная цель – снизить возбуждение дыхательного центра и разгрузить малый круг кровообращения. Но в зависимости от основного заболевания и особенностей протекания комплекс лечебных мероприятий может быть разнообразным.

Наиболее эффективно в любом случае введение 0,5-1 мл 1%-ного раствора морфина в сочетании с 0,5 мл 1%-ного раствора атропина или арфонада. При значительной тахикардии вместо атропина вводят 1 мл 1%-ного раствора димедрола или 1 мл 2%-ного раствора пипольфена, или супрастина. При коллапсе, нарушении ритма дыхания, угнетенности дыхательного центра надо ввести 2 мл 2%-ного раствора промедола или назначить нейролептанальгезию (дроперидол).

Мочегонные показаны при нормальном и увеличенном АД; обычно вводят внутривенно 20-160 мг фуросемида (лазикса).

При артериальной гипертонии необходимо применить ганглиоблокаторы: 1-2 мл 5%-ного раствора пентамина внутримышечно или внутривенно или 1 мл 2,5%-ного раствора бензогексония на физиологическом растворе; арфонад внутривенно капельно 250 мг на 5%-ном растворе глюкозы.

При возбуждении на фоне увеличенного или нормального АД – внутривенно 1-2 мл 0,25%-ного раствора дроперидола.

Для функциональной разгрузки миокарда применяют нитроглицерин – по 1 таблетке под язык несколько раз для достижения эффекта или введение внутривенно капельно 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина, перлингонита, изокета на 200 мл физраствора. При бронхоспастическом синдроме целесообразно внутривенное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина.

При сердечной астме показаны негликозидные инотропные средства (дофамин, добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, мелринон).

Отек легких (альвеолярный)

Тяжелое осложнение сердечно-сосудистых и других заболеваний. Он часто наблюдается у больных атеросклеротическим (постинфарктным) кардиосклерозом, гипертонической болезнью, особенно как осложнение гипертонического криза, в остром периоде инфаркта миокарда, у больных ревматическими пороками (митральный стеноз). Отек легких может произойти также при острых пневмониях, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых интоксикациях.

Для отека легких также характерны выраженная одышка (до 40-60 дыхательных движений в минуту), клокочущее дыхание, с выделением розовой пенистой мокроты. Кожные покровы бледные, с цианозом губ и акроцианозом. Над всей поверхностью легких прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В зависимости от основного заболевания и клинической картины отека легких проводится соответствующая неотложная терапия.

Неотложная помощь при отеке легких. Возникновение отека легких на фоне хронической сердечной недостаточности у больных атеросклеротическим (постинфарктным) кардиосклерозом выявляет признаки застоя в большом круге кровообращения: набухание вен шеи, увеличение печени, пастозность голеней. На ЭКГ определяются соответствующие изменения, характерные для этого заболевания.

В лечении отека легких применение сердечных гликозидов должно осуществляться дробно, с осторожностью, под контролем ЭКГ. Показано введение 2 мл 2,5%-ного раствора дроперидола с целью снижения периферического сопротивления и разгрузки малого круга кровообращения. Необходимо также ввести лазикс – 20-160 мг и нитроглицерин – под язык или внутривенно капельницей.

Отек легких у больных гипертонической болезнью развивается как осложнение гипертонических кризов. Определяют соответствующий тип гемодинамики и начинают лечение.

Под контролем АД следует внутривенно ввести 0,5-1 мл 5%-ного раствора пентамина, 60-120 мг фуросемида (лазикса), 2,4 мл 2,5%-ного раствора дроперидола. После снижения АД до индивидуально нормального уровня и при признаках сердечной недостаточности показано небольшое введение сердечных гликозидов. Нитроглицерин дают под язык или вводят внутривенно.

Отек легких при инфаркте миокарда

Лечение этого осложнения начинают с нейролептанальгезии при болевом синдроме. Сначала внутривенно струйно вводят фентанил (0,005%-ный раствор, 1-2 мл), дроперидол (2,5%-ный раствор, 2-4 мл), лазикс (20-160 мг).

При отеке легких без болевого синдрома вводят дроперидол (2,5%-ный раствор, 2-4 мл) внутривенно струйно. Дают под язык нитроглицерин или вводят его внутривенно.

При отеке легких у больных инфарктом миокарда на фоне сердечной недостаточности с гипотонией, но без признаков кардиогенного шока вводят внутривенно капельно дофамин 200 мг (5 мл 4%-ного раствора) на глюкозе с одновременным введением раствора нитроглицерина под постоянным контролем АД. Возможно введение глюкокортикоидов (преднизолона или гидрокортизона) в соответствующих дозах. Применяется лазикс только после повышения АД до нормальных величин.

Отек легких при пороках сердца чаще развивается в молодом возрасте, имеет острое, бурное начало.

Для купирования внутривенно струйно вводят морфин (1%-ный раствор, 1 мл), лазикс (120-200 мг), корглигон (0,06%-ный раствор, 1 мл) или строфантин (0,05%-ный раствор, 0,2-0,5 мл). Всем больным отеком легких, независимо от исходных заболеваний, проводят ингаляции кислорода с парами этилового спирта, антифомсилана.

С целью снижения притока крови к правым отделам сердца больным накладываю жгуты на конечности, придают полусидячее положение.

При оказании помощи больному с приступом сердечной астмы необходимо придать ему удобное положение, освободить от сжимающей одежды, обеспечить приток свежего воздуха и успокоить больного. После купирования астмы за больным должно осуществляться постоянное наблюдение с целью предупреждения повторного приступа. Больному обеспечивают покой, дают дробное питание, внимательно следят за кожным покровом, наличием мочевыделения, функцией органов пищеварения.