Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Внутренние болезни - Болезни сердца и сосудов

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патологическое состояние , при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям необходимое количество крови для их нормального функционирования в покое и при нагрузке (физической, эмоциональной и при заболеваниях).

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) развивается при самых разнообразных заболеваниях, когда поражается сердце и нарушается его сократительная функция. Причинами, ведущими к этому нарушению, могут быть: поражение сердце при миокардитах, диффузный атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца и перикардиты и др.

Классификация

I стадия – начальная (скрытая). Субъективные (одышка, сердцебиение, слабость) и объективные признаки недостаточности кровообращения проявляются только при физической нагрузке. В покое симптомы отсутствуют.

II стадия – наличие субъективных и объективных признаков недостаточности кровообращения как при физической нагрузке, так и в покое.

IIA стадия – признаки недостаточности преимущественно правого и левого желудочков сердца. Явления застоя и нарушения функции органов выражено слабо или умеренно, чаще проявляются к концу дня или после физической нагрузки.

IIБ стадия – признаки недостаточности как левого, так и правого желудочков сердца. Застойные явления выражены сильнее и всегда присутствуют в покое.

III стадия – конечная (дистрофическая). Тотальная сердечная недостаточность. Выраженный застой в органах, полиорганная недостаточность вследствие структурно-морфологических изменений.

Эта классификация применяется в нашей стране уже более 60 лет. Основной ее недостаток – невозможность гибкой, динамической оценки состояния кровообращения больных в процессе лечения и реабилитации. Кроме того, благодаря появлению современных схем лечения стало реальностью не только устранение симптомов декомпенсации, но и восстановление тех изменений внутренних органов, которые ранее считались «необратимыми».

По рекомендации экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности, при формулировке диагноза больного с ХСН необходимо отражать и стадию недостаточности кровообращения (I-III), и функциональный класс пациента (I-V), его легко определить с помощью общепринято теста с 6-минутной ходьбой:

0 ФК – пациент проходит за 6 мин более 550 м;

1 ФК – пациент проходит 550-426 м;

2 ФК – пациент проходит 425-301 м;

3 ФК – пациент проходит 300-151 м;

4 ФК – пациент проходит 150 м и менее.

Симптомы

Первыми клиническими признаками ХСН являются:

тахикардия;
одышка;
цианоз;
отеки.

Тахикардия на ранних этапах сердечной недостаточности является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание нормальной функции сердца. При прогрессировании (II стадия) тахикардия становится постоянной и утрачивает свои компенсаторные свойства. Более того, она сама способствует ослаблению миокарда. На этой стадии требуется лечение нарушенного ритма сердца.

Одышка появляется вначале только при физической нагрузке, на II стадии она уже чувствуется и в положении покоя. Появление одышки на ранних стадиях сердечной недостаточности способствует застою в малом круге кровообращения – сначала преходящего характера, возникающего только при физической нагрузке. В некоторых случаях при отеке бронхов или значительном расширении левого предсердия у больных митральным стенозом одышка сочетается с кашлем при физических нагрузках и по ночам. Ночной кашель может явиться первым симптомом перехода начальной стадии на более выраженную, что свидетельствует об ослаблении левого желудочка.

Цианоз возникает на ранних этапах при нагрузке, а потом и в покое. При сердечной недостаточности возникает периферический цианоз в отличии от центрального, обусловленного заболеваниями органов дыхания.

Увеличение печени – клинический симптом недостаточности правого желудочка. На первых этапах она увеличивается в переднезаднем направлении и пальпаторно не определяется. Появление увеличенной печени свидетельствует о переходе сердечной недостаточности во II стадию. При этом пальпируется выступающая , больная печень. Плотная, с заостренным краем печень свидетельствует о развитии сердечного цирроза печени (III стадия).

Отеки возникают в результате нарушения сократительной функции миокарда, нейрогуморальной дизрегуляции сердечной деятельности, снижения почечного кровотока и др. Диурез становится небольшим, моча имеет высокую концентрацию, содержит белок, эритроциты.

В начальной стадии отеки могут быть незаметными, а с прогрессированием заболевания становятся более значительными и при IIБ и III стадиях проявляются в виде асцита и гидроторакса.

Больные с хронической сердечной недостаточностью I стадии жалуются на плохой сон, легкий цианоз. Гемодинамика и функции органов не нарушены в состоянии покоя, несколько снижена трудоспособность.

Период А – ранняя предзастойная стадия сердечной недостаточности – характеризуется отсутствием жалоб или гемодинамических нарушений в покое, но физические и эмоциональные нагрузки приводят к повышению давления в левом желудочке, диастолического давления в левом желудочке, диастолического давления в легочной артерии и снижению сердечного выброса на 10-20%.

Период Б – характеризуется всеми признаками I стадии, появлением преходящего застоя в малом круге кровообращения в условиях нагрузки.

Со стороны сердца определяются также признаки основного заболевания, приведшего к недостаточности кровообращения.

Во II стадии все эти жалобы усиливаются: одышка наступает более быстро, наблюдается постоянная тахикардия, увеличиваются размеры сердца. Нарушения гемодинамики более значительны в виде застоя в малом и большом кругах кровообращения, нарушаются функции органов и обмен веществ.

Период А характеризует начало стадии, когда нарушения гемодинамики еще не значительны, определяется нарушение функции сердца или только какого-нибудь отдела (или застойные явления в печени).

Период Б – конец второй стадии: определяются более глубокие нарушения гемодинамики, в патологический процесс вовлекается вся система кровообращения (отеки на ногах, застойные явления в печени, ее значительное увеличение).

При недостаточности левого желудочка застойные явления главным образом наблюдаются в малом круге кровообращения и проявляются одышкой, кашлем с мокротой; при аускультации прослушиваются в легких застойные влажные мелкопузырчатые хрипы. При соответствующем лечении больных и выполнении ими режима явления недостаточности кровообращения могут значительно уменьшиться, но полностью не исчезнуть (в отличие от I стадии).

В III стадии все вышеперечисленные явления значительно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается в состоянии покоя, отеки достигают поясницы, брюшной полости и грудной клетки (асцит, гидроторакс). Больные могут спать только в полусидячем положении.

Застойные явления в печени, почках и легких увеличиваются. Застой в сосудах органов пищеварения ведет к резкому ухудшению аппетита, нарушается всасывающая функция кишечника (поносы). Постепенно образуется «сердечная кахексия» – резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также меняется. Сердце значительно увеличивается, пульс аритмичный, слабой наполняемости, мягкий. На этой стадии наблюдаются серьезные изменения во внутренних органах. Больные умирают при растущих явлениях недостаточности кровообращения.

Лечение и уход

В первую очередь больным ХСН необходимо организовать оптимальные физические и эмоциональные условия жизни и труда. Эти условия должны быть индивидуально определены в зависимости не только от стадии сердечной недостаточности, но и от характера труда, возраста, физической активности, поражения сердца.

При сердечной недостаточности IA и IБ стадий у лиц физического труда ограничение привычных нагрузок может привести к исчезновению признаков недостаточности. А у лиц с малой физической активностью эффективно назначение постельного режима на короткое время.

При активности основного заболевания режим определяется не столько степенью сердечной недостаточности, сколько выраженностью обострения.

У лиц старшего возраста необходимо более длительное ограничение физической активности, чем у молодых. Следует создать для больного состояние эмоционального комфорта, обеспечить нормальный сон.

На ранних стадиях сердечной недостаточности не целесообразны ни строгий режим, ни госпитализация больного. При II и особенно при III стадии постельный режим обязателен. Продолжительность его определяется быстротой восстановления функции миокарда, а также повторностью декомпенсации. Реабилитацию надо проводить с постепенным расширением режима и включением лечебной гимнастики.

Питание больных с сердечной недостаточностью должно быть 5-6-разовым, с потреблением легкоусвояемой, витаминизированной пищи. Обязательно ограничить потребление жидкости до 1000-12000 мл и соли до 4-6 г в сутки. При IIБ и III стадиях показаны разгрузочные дни.

Больным создают оптимальный кислородный режим: на ранних стадиях – свежий воздух, на более поздних – регулярная кислородотерапия или гипербарическая оксигенация.

Фармакотерапия направлена на усиление сократительной функции миокарда, нормализацию водно-электролитического баланса, выведение излишка воды, уменьшение нагрузки на сердце. Применяют следующие группы препаратов:

1. Сердечные гликозиды. Обновление нарушенных функций миокарда осуществляется средствами прямого и непрямого воздействия. Сердечные гликозиды относятся к группе препаратов, которые усиливают сократительную функцию сердца без увеличения потребности миокарда в кислороде, в результате чего увеличивается объем крови, которая поступает в аорту, уменьшаются размеры и объем камер сердца и улучшается внутрисердечная гемодинамика, а также гемодинамика малого круга кровообращения со снижением давления в системе легочной артерии. Кроме того, сердечные гликозиды, воздействуя на почки, усиливают диурез и уменьшают частоту сердечных сокращений.

В группу пероральных сердечных гликозидов входят: дигоксин, дигитоксин, целанид (изоланид), ацетилдигитоксин. Для внутривенного введения преимущественно применяются строфантин и коргликон.

Назначают сердечные гликозиды при появлении первых признаков застойной стадии сердечной недостаточности. Дигитализация, как правило, должна быть постоянной, а не «курсовой», со своевременным переходом к поддерживающим дозам. Терапевтическая доза при I стадии сердечной недостаточности составляет 60%, при IIБ стадии – 70%, при III стадии – 80-90% от токсической дозы.

Ввести полную терапевтическую дозу сердечных гликозидов возможно при использовании метода быстрой дигитализации за 24-36 ч, умеренно быстрой – за 3-4 дня, медленной – за 7-10 дней. Наиболее часто употребляется умеренно быстрый метод, при котором полная доза действия лекарства вводится достаточно быстро, а неизбежность осложнений небольшая. При миокардитах, ревмокардитах, кардиомиопатиях терапевтическая и токсическая дозы сердечных гликозидов сближаются тем больше, чем сильнее поражен миокард. Таким больным вводят препарат в очень малых дозах. Для усиления эффекта гликозидов их сочетают с бета-блокаторами (анаприлином, индералом) и антагонистами кальция (коринфаром и др.).

Противопоказаниями для применения гликозидов являются: брадикардия, инфаркт миокарда, аортальный и митральный стенозы, хроническая почечная недостаточность и др.

В терапии ХСН применяются и негликозидные препараты с положительным инотропным действием. К ним относятся стимуляторы бета-адренергических рецепторов (оксифедрин, нонахлазин, допамин, добутамин, ксамотерол, допакард). В группу негликозидных препаратов входит амринон (милдринон, инокор). Его применяют при IIБ-III стадиях сердечной недостаточности.

2. Мочегонные препараты (диуретики). Их основное назначение – выведение из организма избытка воды, натрия. Занимают ведущее место в общем комплексе лечения.

Наибольшее применение в терапии ХСН нашли препараты, активно подавляющие реабсорбцию натрия и воды на разных уровнях нефрона:

производные сульфаниламидов (диакарб, фонурит);

тиазидовые и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, циклометиазид и др.);

лазикс (фуросемид);

этакриновая кислота (урегит);

производные ксантина (эуфиллин, теофиллин);

производные птеридина (триамтерен, птерофен);

осмотические диуретики (маннитол, мочевина);

антиальдостероновые и калийсохраняющие препараты (альдактон, верошпирон).

Лечение этими препаратами проводится и как ионотерапия, и в соединении с другими средствами.

Выбор мочегонного препарата и тактика его применения определяются степенью отечного синдрома, стадией сердечной недостаточности и выносливостью организма.

При I стадии, как правило назначают только один препарат. Для достижения быстрого эффекта используют фуросемид, урегит, гипотиазид.

На более поздних стадиях применяют комбинации ЛС с разным механизмом действия (фуросемид + верошпирон или юринекс + триампур).

В случаях рефракторных отеков применяют комбинированную терапию из трех препаратов: лазикс (урегит, юринекс) + маннитол (мочевина) + верошпирон (триампур).

При использовании мочегонных средств в лечении ХСН надо постоянно контролировать у больного диурез, содержания калия и сахара в крови, ЭКГ и другие показатели.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) уменьшают при ХСН пред- и постнагрузку за счет периферической вазодилатации. Рекомендуют эналаприл – 2,5-20 мг в сутки, моноприл – 10-20 мг в сутки, периндоприл (престариум) – 4-8 мг/с.

4. Бета-блокаторы (бета-адреноблокаторы) применяют при ХСН, развившейся вследствие постинфарктных изменений, их действие основано на эффекте гибернации (активации «спящего» миокарда). Используют конкор, эгилок, атенолол.

5. Метаболические препараты (рибоксин, продуктал МВ, милдронат).

Уход за больными ХСН зависит от того, где преимущественно находится застой крови – в малом или большом круге кровообращения. При застое в малом круге кровообращения придают приподнятое положение туловищу больных, что несколько облегчает одышку и удушье. А при застое в большом круге кровообращения обычно отеки появляются на ногах, пояснице, брюшной полости, уменьшается количество выделяемой мочи. Нередко при этом происходят трофические изменения кожи. В таких случаях большое значение имеет уход за кожей и профилактика пролежней.

Диета больным ХСН назначается № 10, 10а. Пища должна быть достаточно калорийной, легкоусвояемой, с увеличенным содержание витаминов, микроэлементов, с ограничением соли до 3-5 г/сутки.

Необходимо также учитывать количество жидкости, выпитой больным на протяжении суток, и выделенной им мочи (особенно при применении мочегонных средств).

В помещении, где лежит больной, температура воздуха должна быть 20-22 °С.