Мерцательная аритмия

Внутренние болезни - Болезни сердца и сосудов

Мерцательная аритмия – нарушение ритма сердца, которое характеризуется частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда, предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, причем протяженность сердечных циклов значительно колеблется и носит случайный характер.

Мерцательная аритмия занимает второе место по частоте после экстрасистолии и составляет около 40% случаев всех нарушений ритма. Она наблюдается у больных всех возрастов, но в 94-97% случаев – у больных старше 40 лет.

В зависимости от частоты сокращений желудочков сердца выделяют следующие формы мерцательной аритмии:

тахисистолическую (более 100 сокращений в 1 мин);

брадисистолическую (меньше 60 сокращений в 1 мин);

нормосистолическую (60-80 сокращений в 1 мин).

Когда аритмия протекает в виде приступов или носит постоянный характер, принято выделять постоянную и пароксизмальную формы мерцательной аритмии.

Причины

Причиной мерцательной аритмии в большинстве случаев является органическое поражение миокарда:

коронарный атеросклероз, особенно в сочетании с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью, является основным этиологическим фактором, вызывающим образование мерцательной аритмии у лиц старше 50 лет, и составляет около 50% случаев с таким нарушением ритма;

ревматические пороки митрального клапана занимают второе место среди причин возникновения мерцательной аритмии;

мерцательная аритмия наступает у 7-20% больных с острым инфарктом миокарда;

тиреотоксикоз почти у 10% больных также осложняется мерцательной аритмией.

Мерцательную аритмию можно наблюдать и при других острых и хронических, воспалительных и дистрофических заболеваниях сердца, особенно при наличии сердечной недостаточности, а также при интоксикациях (окисью углерода, сердечными гликозидами и др.).

В основе мерцательной аритмии лежит неоднородное возбуждение отдельных волокон миокарда предсердий, которые в большинстве случаев сокращаются с быстротой 400-600 фибрилляций в минуту. В связи с этим отсутствует скоординированное сокращение предсердий. Атриовентрикулярный узел не имеет возможности проводить большое количество предсердных импульсов, большинство из которых попадает в рефракторную фазу желудочков. Беспорядочное возбуждение предсердий приводит к беспорядочному проведению импульсов атриовентрикулярным узлом. В результате возникает аритмия желудочков с частотой сокращений от 60 до 200 в 1 мин.

Симптомы

Постоянная форма мерцательной аритмии быстрее проявляется явлениями постепенно возрастающей сердечной недостаточности, чем проявлениями самой аритмии. При этой форме мерцательной аритмии основное значение имеет частота желудочковых сокращений. При хронической тахисистолии больной может жаловаться на сердцебиение, тупые удары и чувство тяжести в области сердца, головную боль, слабость одышку и др.

Бракдикардическая форма и форма с нормальной частотой хронической мерцательной аритмии очень часто протекают бессимптомно и проявляются только при случайном осмотре. При бессимптомных брадиаритмиях учащение сердечных сокращений после физических напряжений, нервного возбуждения или высокой температуры может вызвать жалобы.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии встречается значительно реже и, как правило, сопровождается частыми сокращениями желудочков и острыми субъективными ощущениями. В основном больные жалуются на сердцебиение, чувство страха, возбуждение, общую слабость, одышку, кашель, чувство тяжести в правом подреберье, отеки. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности.

Часто, особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии, наблюдается дефицит пульса, обусловленный тем, что во время систол, наступающих после коротких диастол, количество выталкиваемой крови в аорту недостаточно для формирования пульсовой волны на периферических артериях. Этот феномен имеет важное диагностическое значение. При нормо- и брадисистолической формах аритмии дефицит пульса незначителен или отсутствует.

При аускультации сердца обращают на себя внимание аритмия, беспорядочное появление тонов и разная громкость I тона (меняющаяся в зависимости от величины диастолического наполнения желудочков). На ЭКГ отсутствуют зубцы Р, вместо них определяются волны мерцания разной амплитуды и продолжительности, которые лучше просматриваются в отведениях II, III, aVF, V1-V2 аритмия желудочков (расстояние R-R разное). Различают крупноволновую (волномерцание больше 1 мм по амплитуде) и мелковолновую (волны меньше 1 мм) формы мерцания. Крупноволновая форма более характерна для ревматического митрального стеноза, мелковолновая – для атеросклеротического кардиосклероза.

Лечение

При лечении больных с мерцательной аритмией учитывается ряд обстоятельств:

какое заболевание лежит в основе нарушения ритма,

как чувствует больной аритмию, в какой мере нарушена гемодинамика,

являются ли нарушения ритма постоянными или пароксизмальными,

каковы частота и продолжительность пароксизмов.

Так, применение тиреостатиков или струмэктомия при тиреотоксикозе приводят к нормализации ритма. Оперативная коррекция пороков сердца создает условия для успешной борьбы с мерцательной аритмией.

Из медикаментозных препаратов, применяемых для лечения мерцательной аритмии, используют новокаинамид, бета-блокаторы (обзидан, индерал), изоптин, хинидин, кордарон, сердечные гликозиды (изоланид, дигоксин, дигитоксин, строфантин, коргликон) и др.

Если приступ аритмии не поддается действию ЛС, его купируют трансторакальным электрическим разрядом высокого напряжения.

Важное значение имеет ликвидация провоцирующих факторов: психоэмоционального напряжения, токсических воздействий, алкоголя, тяжелой физической нагрузки, употребления чая, кофе, курения, рефлекторных воздействий из органов брюшной полости, общих и очаговых инфекций, нарушения электролитного обмена и др.