Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Внутренние болезни - Болезни органов пищеварения

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки; в большинстве случаев вызывается пилорическим хеликобактером, протекает с ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки и проявляется разрушением слизистого барьера и образованием язв.

Причины

острый и хронический психоэмоциональный стресс;

закрытая травма черепа;

нарушение режима питания, несбалансированное питание;

воздействие местных физических, химических, термических раздражителей;

табакокурение и злоупотребление алкоголем;

лекарственные средства, раздражающие и повреждающие слизистую оболочку желудка;

инфицирование желудка хеликобактериями и кандидами;

хроническое нарушение дуоденальной проходимости и др.

Способствующие факторы

Генетические маркеры:

наследственная склонность;

наличие 0 (1) группы крови;

неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок;

врожденный дефицит α₁-антитрипсина;

генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов – основных гастропротекторов;

генетически обусловленное повышение количества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты;

характерная дерматоглифическая картина.

Возникновение язвенной болезни проходит на соответствующих патогенетических уровнях:

I уровень – под действием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения.

II уровень – дисфункция гипоталамуса – гипофизарной зоны.

III уровень – дисфункция вегетативной нервной системы. В случае повышения тонуса парасимпатической нервной системы усиливается перистальтика желудка, повышается секреция гастрина и соляной кислоты; наблюдается усиленная и хаотическая эвакуация и выброс кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку, где оно не успевает ощелачиваться; развивается дистрофический процесс в кишке, снижается секреция в ней энтерогастрона, секретина, панкреозимина, наблюдается недостаток продукции ощелачивающих компонентов панкреатического сока, торможение продукции соляной кислоты. Возникают условия для развития язвы 12-перстной кишки. При относительном перевесе тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развивается антральный стаз, повышается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочки, развивается местный ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника и создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок. Таким образом, формируются условия для развития язвы желудка.

IV уровень – дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Все это проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию. К гормонам, стимулирующим активность кислотно-пептического фактора, относятся: кортизол, тироксин, инсулин, гастрин, бомбезин, нейропептид Р. В группу гормонов, снижающих желудочную секрецию, входят: соматостатин, половые гормоны, кальцитонин, секретин, панкреозимин, энтерогастрин, желудочный ингибирующий полипептид, энкефалины, эндорфины.

V уровень – в результате перевеса агрессивных факторов над защитными факторами развивается язва желудка и 12-перстной кишки.

К факторам агрессии относятся:

высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

выброс дуоденального содержимого в желудок;

кампилобактерии;

нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.

К защитным факторам относятся:

нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;

достаточное количество защитной слизи;

секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

локальный синтез простагландинов Е;

локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

Симптомы

Основной симптом – приступообразная боль в эпигастральной или пилородуоденальной области. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью (связь с приемом пищи), иррадиацией в межлопаточную область и обычно утихает после приема пищи.

На высоте болевого приступа может возникнуть одноразовая рвота кислым содержимым, после которой самочувствие больного улучшается, также наблюдаются изжога и запоры. Язык обложен у корня.

Отмечаются повышенная утомляемость, расстройства сна, потливость.

При пальпации в эпигастральной области и проекции 12-перстной кишки наблюдаются боль, умеренное напряжение брюшных мышц.

Появляются признаки нарушения функции поджелудочной железы, дискинезия толстой кишки, функциональные нарушения нервной системы.

Для язвенной болезни характерны сезонные обострения – весной и осенью, а также связь с нервной, эмоциональной и тяжелой физической нагрузками, употребление острой, грубой пищи, алкоголя.

Особенности клинических проявлений и течения заболевания зависят от локализации язвенного дефекта, сопутствующих факторов, состояния нервной и эндокринной систем, пола, возраста больного и пр.

Язва кардиального и субкардиального отделов желудка. У больного с этой локализацией желудочного процесса появляются жалобы на ноющую боль в эпигастральной области или под мечевидным отростком сразу после приема пищи, особенно острой или горячей; боль иногда иррадиирует в область сердца и по ходу пищевода. Отмечается упорная изжога. При пальпации выявляются боли под мечевидным отростком и при нажатии на него; язык обложен густым серо-белым налетом. Кислотность желудка нормальная.

Язва тела и дна желудка. Характеризуется тупой ноющей болью в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 мин после еды, реже боль тревожит больного ночью. Появляется отрыжка съеденной пищи, изжога бывает редко, язык покрыт густым серо-белым налетом; при пальпации отмечаются боль в мезогастральной области и левом подреберье, некоторое напряжение брюшных мышц.

Язва пилорическая. Для нее характерны интенсивные и продолжительные боли в эпигастрии справа через 2-3 ч после еды, иррадиирующие в спину и за грудину в правое подреберье; упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание, перкуторная и пальпаторная боль в эпигастрии справа; язык чистый.

Язва луковицы 12-перстной кишки. Для этой локализации язвы характерны интенсивные боли в эпигастрии слева через 3-4 ч после еды, нередко возникающие «голодные» и ночные боли, успокаивающиеся после приема пищи, особенно молока; упорная изжога, отрыжка кислым; часто рвота кислым содержимым, приносящая облегчение; запоры, пальпаторная и перкуторная боли в эпигастрии справа; язык чистый.

Язвы постбульбарные. Язвы этой локализации чаще встречаются у лиц среднего и старшего возраста. Для них характерны упорные боли в мезогастральной и пилородуоденальной зоне через 3-4 ч после еды, иррадиирующие в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, не приносящая облегчения; изжога; запоры;возможно кишечное кровотечение; присоединение к процессу поджелудочной железы и желчевыводящих путей; перкуторная и пальпаторная боли в эпигастрии справа.

Варианты течения

Язвенной болезнью страдает 5-10% взрослого населения. У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет. Число дуоденальных язв преобладает над желудочными в соотношении 3:1 (в молодом возрасте 10:1). В течение первого года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы 12-перстой кишки. В пожилом возрасте язвенная болезнь возникает на фоне хронического гастрита или перенесенной язвенной болезни 12-перстной кишки. В основном заболевание имеет прогрессирующее течение: непрерывные и длительные рецидивы, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, наличие длительно не заживающих язв, развитие осложнений, таких как кровотечение, пенетрация, малигнизация и др. Застарелые язвы желудка характеризуются острым началом и коротким анамнезом, малотипичными и стертыми клиническими проявлениями. Ведущим в клинической картине является неинтенсивный болевой синдром в сочетании с различными диспептическими расстройствами.

Клиническая симптоматика язвенной болезни 12-перстной кишки, возникшей в возрасте до 60 лет, у лиц пожилого возраста, как правило, имеет слабо выраженный характер. У больных, имеющих дуоденальную язву, возникающую в возрасте старше 60 лет, клиническая картина носит более стертый характер и язва, как правило, выявляется случайно при обследовании. В пожилом возрасте старше 60 лет язвенная болезнь нередко сопровождается не только хроническими заболеваниями органов пищеварения, но и заболеваниями других органов, что может завуалировать симптомы язвенной болезни.

У большинства женщин во время беременности язвенная болезнь имеет благоприятное течение, отличается умеренным болевым синдромом и редкими обострениями и не оказывает заметного влияния на течение беременности. Обострения могут возникнуть либо в начале беременности, либо за 2-3 недели до родов.

Развитие осложнений болезни также не всегда является показанием для прерывания беременности, хотя иногда осложнения могут привести к операции во время беременности.

Язвенная болезнь у лиц юношеского и молодого возраста возникает обычно на фоне гастрита, дуоденита, имеет более выраженную симптоматику.

В старшем возрасте язвенная болезнь возникает на фоне снижения трофических процессов в желудке. Ей часто предшествуют воспалительные процессы в желудке и 12-перстной кишке. Язвы чаще локализуются в желудке.

Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренные, купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудовая активность сохраняется.

Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, значительный болевой синдром, который купируется за 10-14 дней, диспептические расстройства. Язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается перидуоденитом и перигастритом.

Тяжелая форма: рецидивы более 2 раз в год, боли интенсивные, купируются более чем за 10-15 дней, значительное похудание, язва глубокая, часто каллезная, нередки осложнения.

Осложнения

В процессе течения язвенной болезни возможны следующие осложнения: стенозирующая язва, стеноз привратника, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация (раковое перерождение).

Стеноз привратника является результатом рубцевания язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для похода пищи из желудка в 12-перстную кишку. Для этого осложнения характерны ощущения распирания и боли в эпигастрии, частая рвота съеденной пищей, а в дальнейшем – похудание, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. У больных появляется отрыжка тухлым, при пальпации живота отмечается «шум плеска», он вздутый, в подложечной области сильная перистальтика. При многоразовой рвоте наблюдаются судороги, затемненное сознание, сгущение крови и др. Рентгенологическое обследование показывает замедленное опорожнение желудка, его расширение, большое количество слизи.

Язвенное кровотечение возникает, когда процесс поражает крупный сосуд, и встречается в среднем у 15-20% больных. Наблюдается в основном у мужчин молодого возраста. Симптоматика кровотечения зависит от объема кровопотери. Для этого осложнения характерны кровавая рвота (цвета кофейной гущи), черный дегтеподобный стул, жажда, сухость во рту, головокружение снижение АД и гемоглобина в крови.

Перфорация (прободение) наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний период). Для нее характерны внезапно возникающая кинжальная боль в верхней половине живота, распространяющаяся затем по всему животу. Живот становится твердым, втянутым в результате резкого напряжения его мышц. Состояние больного прогрессивно ухудшается, язык сухой, лицо бледное с заостренными чертами, пульс нитеподобный, АД снижено, температура тела повышена. В крови увеличивается скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов. Обычная рентгеноскопия брюшной полости показывает наличие газа в поддиафрагмальном пространстве.

Пенетрация – проникновение язвы за границы желудка или 12-перстной кишки в соседние органы. Пенетрация обычно наблюдается из язвы задней стенки желудка 12-перстной в малый сальник или поджелудочную железу, значительно реже – в печень, желчный пузырь, поперечно-ободочную кишку.

Условием для пенетрации является «припаивание» желудка в месте язвенного дефекта к определенному органу. При пенетрации в поджелудочную железу возникают постоянные боли в подложечной области, особенно по ночам, с иррадиацией в спину, которые характерны для панкреатита.

Малигнизация (раковое перерождение) чаще всего встречается при локализации язвы в кардиальном и пилорическом отделах желудка. При малигнизации язвы боли имеют постоянный характер, они не связаны с приемом и качеством пищи. Больные теряют аппетит, худеют, учащается рвота, наблюдаются субфебрильная температура тела, анемия, постоянная положительная реакция Грегерсена. При рентгенологическом и гастроскопическом обследовании появляются признаки малигнизации (широкий вход в кратер язвы, атипический рельеф складок, вал инфильтрации и др.), на биопсическом материале – признаки малигнизации.

Диагностика

Среди разных методов диагностики язвенной болезни ведущее место занимают фиброгастроскопия и рентгеноскопия желудка.

При фиброгастроскопии наблюдается язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы удерживает некротические массы, покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по краям язвы утолщены. В процессе рубцевания на мете язвы определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными краями, в дальнейшем образуется белый рубец.

При рентгеноскопии желудка определяются прямые признаки язвы – ниша и конвергенция складок в направлении к нише; косвенные признаки – усиление перистальтики желудка; раздражение луковицы 12-перстнной кишки, устойчивое контрастное бариевое пятно на месте язвы и др.

Желудочная секреция: при язвах кардии, тела желудка, малой и большой кривизне кислотность повышена, при пилородуоенальных язвах кислотность высокая.

Лечение

Консервативное и хирургическое. Консервативное проводят при неосложненной язвенной болезни, хирургическое – при подозрении на кровотечение, пенетрацию, прободение или малигнизацию.

Все больные с впервые выявленной язвенной болезнью или ее обострением подлежат стационарному лечению в течение 20-30 дней.

Консервативная терапия включает в себя базисную и индивидуальную. Базисная терапия предусматривает ограничение двигательной активности, назначение диеты, антацидных, седативных веществ, препаратов, нормализующих секреторную, моторную функции желудка и 12-перстной кишки, а также стимулирующих репаративные процессы. Индивидуальное лечение зависит от особенностей течения заболевания. Противоязвенная терапия включает лечебное питание, медикаментозное и физиолечение.

Больному в период обострения назначают постельный режим; в первую неделю – диету № 1а, в течение второй недели – диету № 16, начиная с третьей недели и на протяжении всего курса лечения – диету № 1. Питание дробное (5-6 раз в сутки). При резком обострении заболевания пища состоит из молока, яиц, слизистых супов из круп, ограничивается количество соли. Затем постепенно добавляют сухари, блюда из мяса, рыбы, приготовленные на пару. В дальнейшем разрешают черствый хлеб, творог, сметану, вареное мясо, рыбу, обезжиренные мясные и рыбные супы, картофельное и морковное пюре и др. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов. Из рациона исключаются жареные блюда, сырые овощи, газированные напитки, алкоголь, кофе.

Основу медикаментозного лечения составляют средств, которые снижают кислотность желудочного сока, нормализуют нарушенную моторику ЖКТ. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки осуществляется по принципу трех- и четырехкомпонентной терапии. В трехкомпонентную терапию входят:

1. Гастропротекторы. Применяются блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов – 2-4-го поколений (ранисан, зантак, фамотидин, низатидин). Препараты быстро подавляют секрецию соляной кислоты в желудке, способствует эпителизации язвы. Применяют по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды и, кроме того, 1 таблетка на ночь в течение 4-6 недель.

В последнее время широко применяются в лечении язвенной болезни представители блокаторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, рамипразол), применение которых патогенетически более оправданно.

Вышеперечисленные гастропротекторы обладают умеренным антихеликобактерным эффектом.

2. Антихеликобактерная терапия. Применяется при рецидивирующем течении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки или при длительно не заживающих язвах. Включает в себя два антибактериальных средства – амоксициллины (амоксиклав, флемоксин) и макролиды (клацид, ровамицин) или полусинтетические тетрациклины (доксициклин, миноциклин).

При необходимости добавляют еще один гастропротектор (четырехкомпонентная терапия).

3. Висмутсодержащие препараты. Де-нол – органическая соль висмута, создает на поверхности язвы сильную белково-висмутовую пленку и обладает одновременным антацидным, бактерицидным, стимулирующим действием. Назначают де-нол по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 1-4 месяцев. Сукральфат (улькогант) – алюминиевая соль дисахарида, невсасывающийся антацид, по воздействию аналогичен де-нолу. Назначают сукральфат по 1-2 таблетке 3-4 раза в день за 1 ч до еды на протяжении 30 дней.

Викалин (викаир) – антацидный препарат, назначают по 1-2 таблетке через 30 мин после еды, курс – 2 месяца.

При осложнении язвенной болезни 12-перстной кишки реактивным панкреатитом целесообразно применять холинолитики. Они ограничивают поступление нервных импульсов от нервных центров к желудку и наоборот. На практике в основном применяют 4 группы этих препаратов:

холинолитики центрального и периферического действия – атропин (3-10 капель 0,1%-ного раствора), метадин (по 0,002 г 3 раза в день), платифиллин (по 1 мл 0,2%-ного раствора подкожно) и др.;

ганглиоблокаторы – бензогексоний (по 0,1 г 3 раза в день), кватерон (по 30 мл 3 раза в день);

холинолитические вещества периферического действия – фубромеган (по 0,5 г 3 раза в день), гастрипан (по 1 таблетке 3 раза в день) и др.;

центральные холинолитики – ганглерон (по 0,04 г 3 раза в день). Гастроцепин – селектический М-холиноблокатор – подавляет секрецию соляной кислоты и пепсина. Эффективен при язве желудка и 12-перстой кишки.

Для нормализации моторики желудка назначают внутрь мотилиум. Назначают также успокаивающие средства, транквилизаторы, препараты, нормализующие сон.

В комплексном лечении язвенной болезни большое место занимает физиотерапия (парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез кальция); гидротерапия (ванны, душ) и др.

Если, несмотря на активное лечение, язва в течение 1 месяца не рубцуется, то с помощью эндоскопа проводят обкалывание ее края солкосерилом, гепарином, химотрипсином.

Развитие осложнений требует проведения специальных мероприятий. При желудочном кровотечении, во-первых, необходимо обеспечить больному полный покой. На область желудка необходимо положить резиновый пузырь со льдом. для остановки кровотечения используют гемостатические средства – введение эпсилонаминокапроновой кислоты, переливание крови, плазмозамещающих растворов и др. В случае если все эти мероприятия не дадут нужного результата, больной подлежит хирургическому лечению.

При перфорации язвы больного немедленно переводят в хирургическое отделение для оперативного лечения. Хирургическому лечению также подлежат больные с рубцовым стенозом привратника, перерождением язвы в рак.

После периода обострения показано санаторо-курортное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга и др.

Профилактика и диспансеризация

Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания, включает: правильное питание, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголем, создание хороших условий в семье, занятия физической культурой и др. Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния, функциональных расстройств желудка и 12-перстной кишки, а также на выявление других факторов риска заболевания.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при диспансеризации.

Всех больных с впервые выявленной язвенной болезнью после выписки из стационара ставят на диспансерный учет для дальнейшего наблюдения и противорецидивного лечения.

Диспансерное наблюдение за больным язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очередного рецидива или обострения). Оно включает профилактические курсы лечения, особенно весной и осенью (в некоторых случаях целый год), санацию очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, гастроскопическое, рентгенологическое и лабораторные исследования. При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта больного, за правильным питанием, определить показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Больной считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.