Хронический гепатит

Внутренние болезни - Болезни органов пищеварения

Хронический гепатит – полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, который характеризуется поражением ее клеток и разрастанием соединительной ткани без изменения дольковой структуры.

Хронический гепатит – одно из распространенных заболеваний печени у людей молодого трудоспособного возраста.

Классификация

По этиологии: вирусный (B, C, D); аутоиммунный; алкогольный; токсический; холестатический (предстадия первичного билиарного цирроза); лекарственный; гепатит при болезни Вильсона-Коновалова; гепатит при недостаточности α₁-антитрипсина; реактивный.

По морфологии: активный/агрессивный (с умеренной агрессивностью, с резко выраженной агрессивностью, некротизирующая форма, с внутрипеченочным холестазом); персистирующий.

По фазе: обострения; ремиссии.

Причины

Причины развития гепатита самые разнообразные, часть хронических гепатитов развивается после перенесенных острых гепатитов. Так, острый гепатит А переходит в хронический у 1-2% больных, гепатит В – у 8-9%, острый вирусный гепатит С, В – у 40-60% больных.

Формированию хронического гепатита способствует дельта-инфекция, вызываемая D-вирусом (дельта-агентом, дельта-вирусом). Поражение печени вирусом D возможно только при одновременном инфицировании вирусом гепатита В и вирусом D. D-вирус является высокопатогенным гепатотропным агентом, и присоединение дельта-инфекции у больных острым вирусным гепатитом В способствует переходу острого гепатита в хронический.

Кроме вышеуказанных причин хронический гепатит возникает в результате злоупотребления алкоголем, приемом медикаментозных веществ (антибиотики, антиметаболиты, аминазин, стероиды, контрацептивные вещества), токсических веществ, нерационального питания (нехватка белков, витаминов), дефицита α₁-антитрипсина, генетической обусловленности и др.

Симптомы

Жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье (чувство тяжести, ноющие боли), диспептические расстройства (снижение аппетита), снижение трудоспособности, повышенная утомляемость. Иногда отмечаются периоды развития желтухи разной степени выраженности. В анамнезе – перенесенный острый гепатит.

При непосредственном обследовании больно можно отметить желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. При пальпации живота отмечается увеличенная, а иногда несколько болезненная печень. У некоторых больных пальпируется увеличенная болезненная селезенка. В крови наблюдается повышение количества билирубина, белка и его фракций, ферментов и др. Инструментальные методы исследования печени дают отклонения в структуре ее паренхимы. В сложных случаях делают диагностическую пункционную биопсию печени.

Клинические формы

Хронический активный гепатит с умеренной активностью характеризуется болями в области правого подреберья с иррадиацией в правую лопатку, чувством тяжести в области печени, тошнотой, горечью и сухостью во рту, снижением аппетита, астеническим синдромом (слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности), субиктеричность склер. Печень увеличена, уплотнена; наблюдается увеличение селезенки.

Лабораторное обследование показывает повышение скорости оседания эритроцитов, содержания в крови билирубина до 30-40 ммоль/л, АлАТ, АсАТ – в 2-3 раза, глобулинов – до 30%; тимоловая проба составляет 11-19 единиц.

При ультразвуковом сканировании печени выявляются увеличение ее размеров, акустическая неоднородность ткани диффузного характера. Другие инструментальные исследования (пункционная биопсия, лапароскопия, радиоизотопное сканирование) показывают соответствующие изменения в печени.

Хронический активный гепатит с высокой активностью отличается выраженными болями в области правого подреберья, чувством тяжести и распирания в животе, горечью и сухостью во рту, тошнотой, частой рвотой, анорексией, болями в суставах, повышением температуры тела, плохим сном, выраженной слабостью, снижением трудоспособности. Также наблюдаются желтуха, похудание, увеличение пиелоротических узлов, геморрагии на коже, «печеночные ладони», значительное увеличение печени и селезенки.

Лабораторные исследования показывают повышение скорости оседания эритроцитов, признаки анемии, повышение в крови билирубина – до 50-80 ммоль/л и более; гамма-глобулина – 30-50%, АлАТ и АсАТ – в 5 и более раз. Тимоловая проба увеличена до 20 единиц и выше; уровень альбуминов не превышает 35%.

Инструментальные исследования обнаруживают нарушение ткани печени, увеличение селезенки.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется по клинической картине умеренными болями в правом подреберье с иррадиацией их в правую подлопаточную область, тошнотой и сухостью во рту. Больные жалуются на отрыжку, горечь, на небольшую астенизацию. Общее состояние больных в большинстве случаев удовлетворительное, наблюдается легкая субектиричность склер, печень увеличена на 2-3 см, умеренно болезненная, селезенка не пальпируется.

Лабораторные исследования показывают незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов, повышенное содержание билирубина до 34-40 ммоль/л, АлАТ и АсАТ – в 1,5 раза по сравнению с нормой, гамма-глобулинов – до 23%, тимоловая проба составляет 6-10 единиц.

Инструментальные методы исследования (пункционная биопсия, лапароскопия, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование) показывают увеличение размеров печени, незначительное нарушение ее ткани.

Хронический активный аутоиммунный (липоидный) гепатит сопровождается значительными иммунными проявлениями, хроническим воспалительным поражением печени и постоянной активностью процесса. Встречается чаще у молодых женщин, ремиссии редкие, быстро прогрессирует в цирроз печени. Больные жалуются на резкую слабость, анорексию, боли в области печени, суставах, желтуху, тошноту, рвоту, геморрагическую сыпь, похудание, увеличение лимфатических узлов, повышенную температуру тела. Обращают на себя внимание «бабочка» на лице, «печеночные дольки», гепатоспленомегалия. Внепеченочные проявления отмечаются в виде легочного васкулита, плеврита, язвенного колита, нефрита, поражения миокарда.

Лабораторные данные показывают признаки анемии, стойкого повышения скорости оседания эритроцитов, тромбоцитопению, гиперпротеинемию; повышение содержания АлАТ и АсАТ не менее чем в 5-10 раз в сравнении с нормой, высокий уровень тимоловой пробы, фибрина и других показателей.

Инструментальные исследования обнаруживают увеличение печени и диффузное поражение печеночной ткани.

Хронический активный гепатит с печеночным холестазом характеризуется наряду с нарушением клеток печени нарушением оттока желчи из внутрипеченочных желчных путей. Среди клинических симптомов ведущее место занимает интенсивный кожный зуд. Кроме того, у больных наблюдаются желтушность кожи и склер, общая слабость, боли в правом подреберье, отсутствие аппетита, геморрагический синдром, повышение температуры тела. Увеличиваются печень и селезенка, на коже видны следы раздражения, геморрагическая сыпь.

Лабораторное исследование крови показывает увеличение скорости оседания эритроцитов, признаки анемии, повышение содержания гамма-глобулинов, АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, желчных кислот, билирубина, холестерина; в моче – билирубинурия. Инструментальные исследования выявляют высокую активность дегенеративных процессов в междольковых протоках, поражение ткани печени.

Лечение и уход

Основные принципы лечения гепатита сводятся к улучшению обменных процессов печеночных клеток, подавлению хронического вялотекущего воспалительного процесса в печени. Главным фактором, который позволяет поддерживать компенсацию функции печени, является диетический режим питания. При обострении процесса он создает наиболее благоприятные условия для функциональной деятельности печени за счет увеличения печеночного кровообращения. Больному назначается диета № 5, в которой ограничены жиры, но в достаточном количестве содержатся углеводы, белки, витамины. Питание должно быть частым, дробным – 4-6 раз в сутки. Необходимо избегать жирной, жареной и острой пищи. Категорически запрещается употребление алкоголя.

Лечебные препараты для лечения хронического гепатита условно делят на две группы:

средства, улучшающие обмен печеночных клеток;

средства, обладающие противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами.

Этиологическое лечение хронического вирусного гепатита включает в себя применение иммунотропных препаратов семейства интерферонов. Одной из лекарственных форм интерферона является альфа-интерферон (реаферон). Он применяется в комплексной терапии острого вирусного гепатита В. Начинают вводить его при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания в начале желтушного периода до 5-го дня желтухи. Сначала вводят по 1 000 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 5-6 дней, а затем дозу снижают в 2 раза и продолжают введение еще в течение 5 дней. Курсовая доза составляет около 20 000 000 ЕД.

Бета-интерферон используется преимущественно в сочетании с реафероном, интерлейкинами, препаратами тимуса. Гамма-интерферон обладает мощным противовирусным и противопролиферативным действием. Кроме того, в лечении хронического гепатита применяются и другие противовирусные препараты: аденин-арабинозид, ацикловир.

Гепатопротекторные препараты, входящие в комплексное лечение хронического гепатита, повышают устойчивость клеток печени к вредным воздействиям и способствуют их регенерации.

Для улучшения обмена печеночных клеток используют витамины группы В, липоевую кислоту или липамид, а также препарат эссенциале, содержащий ненасыщенные жирные кислоты и комплекс витаминов группы В.

К гепатопротекторам относятся легалон, действующий как стабилизатор клеточных мембран, Лив. 52, усиливающий внутриклеточный обмен, стимулирующий регенерацию гепатоцитов, оказывающий липотропное воздействие, и др. Применяются в лечении хронического гепатита силибор, гепатофальк, лактофальк, дюфалак, порталак, карсил, вигератин, дипромоний, эссенциале, гептрал.

Очень эффективен гепатозащитый препарат катерген, который повышает запас АТФ в гепатоците и обладает оксидными свойствами. Катерген защищает печеночные клетки при лекарственной или другой интоксикации. Его назначают в течение 2-6 мес. беспрерывно по 0,5 г 3 раза в день. Применяется также легалон (карсил) по 3 драже 3 раза в день в течение 2 мес. с последовательным уменьшением.

При наличии клинических и лабораторных признаков активного воспалительного процесса проводят курсы глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон и др.), иммунодепрессантами (делагил, азатиотропин и др.).

Из препаратов, непосредственно способствующих снятию симптомов холестаза, наибольшее распространение получил холестирамин – специальный полимер, который связывает желчные кислоты в кишечнике, уменьшает кожный зуд и снижает желчные кислоты в сыворотке крови. Больным с хроническим вирусным гепатитом В и особенно D периодически назначают препараты, повышающие неспецифическую иммунную резистентность организма (натрия нуклеинат, левамизол, диуцифон, тактивин, зиксорин).

При лечении тяжелых форм хронического гепатита с признаками печеночной недостаточности используется гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

Профилактика

1. Предупреждение распространения острого гепатита (гепатита А – вирусного гепатита и гепатита В – сывороточного). Лица, перенесшие острый гепатит, должны состоять на диспансерном учете.

2. Ликвидация причин, способствующих возникновению болезни (отсутствие контакта с гепатотропными ядами, тяжелыми металлами). Запрещается употребление алкоголя, питание должно быть полноценным (содержать достаточное количество белков и витаминов).