Болезнь Крона

Внутренние болезни - Болезни органов пищеварения

Болезнь Крона — неспецифическое воспалительное заболевание слизистой оболочки пищеварительного тракта неустановленной этиологии с преимущественным поражением дистального отдела тонкой кишки, рецидивирующим течением и часто возникающими осложнениями в виде внутренних и наружных свищей, стриктур, а также внекишечными патологическими проявлениями со стороны кожи, суставов, глаз.

Причины

Этиология болезни Крона неизвестна, но предполагается значительная роль генетических факторов. Болезнь Крона также часто сочетается с такими генетически определяющимися заболеваниями, как анкилозирующий спондилит и др. В патогенезе участвуют иммунологические, микробные и нейрогуморальные механизмы. У трети больных болезнь Крона сочетается с различными внекишечными проявлениями. Процесс часто приводит к стенозированию участков кишки, образованию язв и межкишечных свищей. При болезни Крона в процесс также могут вовлекаться задний проход и перианальные ткани.

Классификация

Общепризнанной классификации болезни Крона нет. Отмечаются анатомическая локализация и распространенность изменений, осложнения (чаще всего свищи), общее состояние больного, фаза течения (обострение, ремиссия). Процесс может быть острым (острый илеит) и хроническим, рецидивирующим. В венскую классификацию включены три основных признака болезни Крона:

возраст: до 40 лет, 40 лет и старше;

локализация: терминальный отдел тонкой кишки, толстая кишка, илеоцекальная область, верхние отделы желудочно-кишечного тракта;

течение: без сужений, без пенетраций, с сужением, с пенетрацией. Указываются также внекишечные проявления.

Симптомы

Главными симптомами болезни Крона являются лихорадка, боли в животе и поносы, часто без примеси крови, резкая общая утомляемость, слабость или недомогание, потеря веса (иногда значительная). Клиническая симптоматика может меняться в зависимости от локализации патологического процесса.

При болезни Крона толстой кишки заболевание длительное время может протекать бессимптомно или начинаться с диареи. При этом патологических примесей в кале может не быть, иногда имеется незначительное количество слизи. Общее состояние страдает мало. При прогрессировании в кале могут появляться кровь, гной. Ухудшается общее состояние больного — бывают лихорадка, снижение веса, слабость. Ректальные кровотечения встречаются редко. Могут развиваться тяжелые аноректальные осложнения, такие как свищи, трещины и периректальные абсцессы; артриты (чаще, чем другие внекишечные симптомы).

При поражении тонкой кишки развиваются поносы в сочетании с недомоганием, прогрессирующей слабостью, похуданием, правосторонними болями в животе. Субфебрильная температура, анорексия, тошнота, иногда рвота также могут быть. Боли в животе чаще постоянные, ноющие или схваткообразные, что отражает степень сужения просвета кишки — стеноз. Диарея нередко умеренная, обычно без примеси крови, если нет поражения прямой кишки. При развитии спаек петель кишечника при пальпации живота может определяться болезненный конгломерат. Встречаются небольшая анемия, лейкоцитоз и некоторое повышение СОЭ.

При остром илеите диагноз практически ставится на операционном столе при подозрении на острый аппендицит.

При хронических формах болезни Крона заболевание может протекать своеобразно и проявляться необъяснимой лихорадкой и похуданием, заставляющими предполагать злокачественную опухоль. У некоторых больных это заболевание может сразу проявиться симптомами кишечной непроходимости, а иногда неожиданным появлением свищей.

Осложнения

Осложнения заболевания часто бывают местными, связанными с кишечным воспалением и вовлечением в процесс близко расположенных структур. Это кишечная непроходимость, которая вначале может быть обусловлена отеком слизистой оболочки, а в более поздних стадиях — фиброзом и сужением просвета кишечника; свищи разной локализации, а также перфорация кишечной стенки, чаще прикрытая. У некоторых больных болезнь Крона осложняется желчнокаменной болезнью, что связано с изменением литогенных свойств желчи, вызванных стойкими нарушениями абсорбции желчных кислот в подвздошной кишке.

Диагностика и обследование

При наличии гиперемии участка кишки, увеличения лимфатических узлов корня брыжейки и наличии осложнений (перфорация, абсцесс, стеноз) необходимо провести серологические исследования для дифференциального диагноза с иерсиниозом, который может проявляться развитием острого терминального илеита.

При хронической форме болезни Крона диагностика бывает затруднена, болезнь устанавливают обычно спустя несколько лет после появления клинических симптомов.

Основные методы диагностики:

рентгенологическое исследование. Выделяют три морфологических стадии болезни Крона:

I — ранние изменения: утолщение и выпрямление складок из-за подслизистого отека, наличие множественных мелких поверхностных язв диаметром 0,1–0,2 см, окруженных воспалительным валом;

II — промежуточные изменения: кишечная стенка значительно утолщена, дефекты менее 1 см диаметром в результате подслизистого отека с атрофией и рубцеванием слизистой оболочки;

III — выраженные изменения: язвенно-узловой рельеф слизистой оболочки (симптом булыжной мостовой), наличие глубоких щелевидных изъязвлений со спазмом и сформировавшимся сужением просвета в виде шнура;

эндоскопический метод диагностики с гистологическим исследованием слизистой оболочки кишечника (отечность, утолщение слизистой, грубые складки, изъязвления, многочисленные геморрагии);

клинический анализ крови (анемия, гематокрит, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

Лечение

Консервативная терапия. В период обострения:

полный физический и психический покой;

диета механически и химически щадящая, ограничение углеводов и жиров с одновременным увеличением доли белков (до 130–150 г).

Медикаментозная лечебная тактика определяется степенью активности патологического процесса.

При небольшой активности используют базисную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты — месалазин.

При более выраженных обострениях ремиссия достигается назначением гормонов и переводом на частичное или полное парентеральное питание. Применяют растворы аминокислот (аминоплазмаль Е 10% и др.) по 500 мл ежедневно, 40% р-р глюкозы в количестве 500 мл, жировые эмульсии (липофундин 10%) по 500 мл ежедневно или через день.

Для лечения также применяют противовоспалительные препараты, антибиотики и симптоматические средства.

Противовоспалительные средства: месалазин в таблетках и преднизолон при выраженной активности процесса. Последний назначают больным со среднетяжелым и тяжелым течением болезни сразу. Доза ежедневно корректируется с учетом степени тяжести заболевания, максимальная — 1,0 мг на 1 кг массы тела. ГКС могут быть назначены в/в высокой дозе в случае тяжелого течения болезни. Если болезнь Крона локализуется в прямой кишке, то ГКС назначают в клизмах дважды в день ежедневно. Через 3–4 нед. дозу препарата снижают до 5 мг в неделю. Возникновение рецидива предупреждают введением 100 мг гидрокортизона в/в капельно в 150 мл изотонического р-ра хлорида натрия ежедневно в первые 3–5 дней очередного снижения дозы преднизолона.

В настоящее время применяется также будесонид в капсулах, который обладает преимущественно местным действием в терминальном отделе подвздошной кишки, где его концентрация достигает наиболее высоких значений. Доза для лечения болезни Крона в острой стадии — 9 мг в день. Она распределяется в течение суток на 3 приема. Постепенного уменьшения дозы не требуется, т. к. синдрома отмены не возникает. Показанием для применения является острая стадия болезни Крона легкой и средней степени тяжести с вовлечением подвздошной кишки и/или части ободочной (восходящей) кишки.

Будесонид не показан больным с поражением желудка и верхних отделов тонкой кишки, а также при наличии внекишечных поражений, т. к. препарат действует локально.

Иммунодепрессанты (азатиоприн) применяют при длительной терапии кортикостероидами в целях достижения стойкого клинического эффекта с помощью минимальных доз (2,5–5 мг преднизолона). Азатиоприн назначают в дозе 2,5–4 мг/кг/сут. в течение 2–4 мес.

Антицитокины. Воспаление кишечника характеризуется избыточной продукцией многочисленных противовоспалительных цитокинов: интерлейкинов, α-фактора некроза опухоли и др. Поэтому применяют препараты, оказывающие антицитокиновое действие: инфликсимаба - 5 мг/кг, длительность курса около 6 мес.

Антибиотики назначают при появлении высокой лихорадки на фоне противовоспалительной терапии, наличии гнойных осложнений, в т. ч. инфильтрата в брюшной полости. Применяют полусинтетические пенициллины (ампициллин) в дозе 0,5–1 г в/в или в/м через каждые 4–6 ч. Курс лечения — до 2 нед. из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза. Одновременно можно применять метронидазол по 1–1,5 г в день. Особенно метронидазол показан больным с локализацией процесса в илеоцекальной области, толстой кишке и перианальной зоне.

Симптоматические средства. Можно использовать смекту или алмагель, чтобы уменьшить диарею. Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин. Препарат принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 40 мин до еды, запивая водой. Курс лечения — 7–14 дней.

Больным с локализацией процесса в подвздошной кишке в связи с возможным развитием В₁₂-дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии цианокобаламином по 600 мкг в/м каждые 6–8 нед. При поражении тонкой кишки и симптомах нарушенного всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В₁₂.

Поддерживающее лечение. Когда наступает ремиссия заболевания, ГКС постепенно отменяют (очень медленно, по 2,5–5 мг каждые 14 дней) и оставляют больного на поддерживающей терапии — 5–15 мг преднизолона ежедневно в течение месяцев и даже лет.

Хирургическое лечение

Абсолютные показания:
- перфорация и перитонит;
- токсическая дилатация кишки;
- тяжелые кровотечения;
- острая кишечная непроходимость.

Относительные показания:
- отсутствие эффекта от комплексной медикаментозной терапии;
- наличие хронической частичной кишечной непроходимости;
- поражения кожи, глаз, суставов, не поддающиеся консервативному лечению.

Прогноз

Хроническая болезнь Крона характеризуется пожизненными обострениями. Прогноз отягощается возможностью развития таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация кишки, сепсис, истощение или развитие рака кишки.