Желчнокаменная болезнь

Внутренние болезни - Болезни органов пищеварения

Желчнокаменная болезнь (синоним – калькулезный холецистит) – хроническое заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках.

Причины

Желчнокаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие разных факторов способствует образованию камней. Желчнокаменную болезнь вызывают те же факторы, что и бескаменный холецистит. Кроме того, большую роль играют обменные расстройства, особенно нарушения холестеринового обмена, приводящие к камнеобразованию (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз). Возникновению пигментных камней способствует также врожденная гемолитическая анемия. Большую роль играет нарушение питания – чрезмерное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло, мучные блюда и др.), которые способствуют сдвигу реакции желчи в кислую сторону и, соответственно, уменьшению растворимости холестерина. Развитию желчнокаменной болезни способствуют гиповитаминоз, в том числе эндогенного и экзогенного происхождения, а также наследственный фактор.

В настоящий момент различают следующие механизмы возникновения желчных камней:

большая концентрация в желчи холестерина (индекс литогенности более 1 и активация в ней процессов перекисного окисления липидов);

снижение холатохолестеринового коэффициента и лецитинхолестеринового коэффициента, сдвиг реакции желчи в кислую сторону;

резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи, который препятствует кристаллизации холестерина и созданию конкрементов;

развитие под воздействием пищевого дисбаланса, аллергии, патогенной микрофлоры, аутоантител воспалительного процесса в стенке желчного пузыря с выделением слизи с холестерином и созданием комочков. Последние соединяются и образуют холестериновые желчные камни.

Различают следующие виды желчных камней:

1. Гомогенные (однородные) камни:

холестериновые камни, которые образуются у людей с ожирением, без признаков воспаления;

билирубиновые камни, которые появляются в результате усиленного распада эритроцитов;

известковые камни.

2. Смешанные камни, состоящие из органического вещества и трех основных элементов – холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

3. Сложные камни, содержащие ядро холестерина и имеющие оболочку из кальция, холестерина и билирубина, возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.

Выпадению в осадок кристальных частей желчи способствует воспаление, дискинезия желчных путей, застой желчи.

Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже – в желчных и печеночных протоках и во внутрипеченочных желчных ходах.

Способствующие факторы

Развитию желчнокаменной болезни способствуют: беременность, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, чрезмерный вес тела, обремененная нарушениями обмена веществ наследственность, брюшной тиф или сальмонеллез в анамнезе, перенесенная малярия, употребление жирной пищи, вирусный гепатит, сахарный диабет. Большое значение в развитии заболевания имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, которое задерживает отделение желчи из желчного пузыря и способствует образованию камней.

Симптомы

Клинические симптомы заболевания зависят от месторасположения желчных камней, их размеров, состава и количества, наличия и активности сопутствующей инфекции, функционального состояния желчевыделительной системы, поражения других органов пищеварения.

Для желчнокаменной болезни характерны интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, плечо, шею, сопровождающиеся рвотой, горечью, сухостью во рту, кожным зудом, повышением температуры тела. Возможно развитие желтухи. При пальпации – боли в правом подреберье в проекции желчного пузыря..

Клинические формы

По характеру течения болезни различают латентную, диспепсическую, болевую приступообразную и болевую торпидные формы.

Латентная форма часто наблюдается при наличии одиночных, обычно холестериновых, камней. Больные долго могут чувствовать себя здоровыми , наличие камней определяется случайно при ультразвуковом исследовании. Латентная форма желчнокаменной болезни чаще встречается у лиц старшего возраста и у мужчин.

Диспепсическая форма наблюдается примерно в 1/3 случает желчнокаменной болезни. Больные долгие годы могут испытывать периодическую или постоянную тошноту, тяжесть после еды, отрыжку, горечь в полости рта и т. д. Диспептические расстройства обычно связаны с употреблением жирной, жареной или острой пищи, газированных напитков. Местные симптомы поражения желчного пузыря выражены слабо или совсем отсутствуют на протяжении долгого времени.

Болевая приступообразная форма наиболее типична и легко диагностируется. Встречается примерно в 1/3 случаев. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением: тяжелые болевые приступы могут возникнуть неожиданно или после нарушения режима питания, физического напряжения и др.

Болевая торпидная форма отличается отсутствием или редкостью приступов. Боль имеет тупой, постоянный или периодический характер. Под влиянием диетических нарушений, физического напряжения боль усиливается, но не достигает типичной колики. Боли в большинстве случаев кратковременны. При обострении не наблюдается повышения температуры, увеличения числа лейкоцитов в крови, повышения скорости оседания эритроцитов.

При расположении камня в пузырном протоке возникают боли различной интенсивности и диспептические расстройства. Если образуется так называемый вентильный камень, то он частично создает условия для оттока желчи. При пальпации пузырь прощупывается в виде опухолевидного образования, обычно малоболезненного. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря часть желчи постепенно всасывается, а полость пузыря заполняется слизистым секретом. Пузырь увеличивается в размерах, легко ощупывается, не болит. Эти синдромы называются водянкой желчного пузыря.

При расположении камней в общем желчном протоке симптомы могут не проявляться в течение длительного времени. Считается, что около 20% больных с желчнокаменной болезнью не знают о своем заболевании и считают себя здоровыми. В этих случаях камни не создают препятствия оттоку желчи. При инфицировании могут наблюдаться разнообразные клинические проявления: диспептические симптомы или болевые ощущения, развитие холангита. Полное закрытие протока вызывает механическую желтуху.

Внутрипеченочные камни встречаются в 6% всех случаев желчнокаменной болезни. Наблюдаются чаще в молодом возрасте в результате нарушении гемолитических процессов, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Клинические симптомы не так ярко выражены, но могут возникать различные болевые ощущения, диспептические расстройства, признаки холангита, гепатита, общей интоксикации.

Образование камней в крупных протоках печени обычно сопровождается развитием механической желтухи, увеличением печени, слабо выраженным болевым синдромом, тупыми болями, ощущением тяжести в правом подреберье, ухудшением аппетита.

Печеночная колика – типичный симптом желчнокаменной болезни. Провоцирующая роль в возникновении приступа принадлежит отрицательным эмоциям, нарушениям диетического режима, физической нагрузке и др. Боль при печеночной колике, как правило, возникает случайно, часто ночью, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую руку, плечо, лопатку. Боль может вызвать стенокардический приступ. Боль, как правило, сильная, колющего, раздирающего, режущего характера, может сопровождаться рвотой. Во время приступа живот вздутый, напряжена брюшная стенка, боль в проекции желчного пузыря. У ослабленных больных напряжение брюшных мышц может отсутствовать. Характерны боли при пальпации в правом подреберье, печень несколько увеличена. У многих больных проявляются типичные симптомы.

Часто печеночная колика сопровождается тахикардией, приглушенностью тонов сердца, быстрым и значительным подъемом температуры тела. Продолжительность болевого приступа при неосложненной болезни разная – от нескольких минут до нескольких часов или нескольких суток. В большинстве случаев после прекращения приступа больные чувствуют себя удовлетворительно.

Заболевание может осложняться, кроме желчной колики, при крупных камнях гангреной желчного пузыря, желчным перитонитом, гепатитом, циррозом печени и панкреатитом.

Диагностика

Главные методы диагностики желчнокаменной болезни – ультразвуковое обследование желчного пузыря и холецистография, которые позволяют выявить камни на фоне изменений желчного пузыря.

При проведении лабораторного исследования наблюдаются:

в крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение содержания билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, глобулинов, сиаловых кислот, фибрина;

в моче – положительная реакция на билирубин;

в пузырной желчи – повышение удельного веса желчи, «песок», снижение холатохолестеринового коэффициента; липидного комплекса, содержание холевой и повышение метахолевой желчных кислот, большое количество кристаллов холестерина, лейкоцитов, эпителия.

Лечение и уход

Различают консервативное и оперативное лечение.

Оказание неотложной терапевтической помощи при печеночной колике, независимо от причины ее возникновения (сдвиг камня или дискинетические явления), начинают с введения спазмолитических средств: 1 мл 0,2%-ного раствора платифиллина или 0,1%-ного раствора папаверина или дибазола. Благоприятное влияние оказывает введение в/в эуфиллина по 5 мл 2,4%-ного раствора с 10-20 мл 20%-ного раствора глюкозы, в/м введение но-шпы, баралгина и др. При нерезко выраженном болевом приступе можно ограничиться применением внутрь антиспастических препаратов: 0,1%-ного раствора атропина по 5-10 капель, экстракта белладонны, анальгина – в клизме, поскольку пероральное применение медикаментов больные часто плохо переносят из-за тошноты и рвоты. Однако в тяжелых случаях печеночной колики употребление только спазмолитических средств не прекращает боли, поэтому больным вводят промедол, омнопон по 1-2 мл 2%-ного раствора в соединении с атропином. Проводят правостороннюю перефральную блокаду. Иногда эффективно применение нитроглицерина. Наличие воспалительного процесса требует введения антибиотиков широкого спектра действия.

При рвоте с симптоматической целью нужно ввести папаверин, церукал, промедол, димедрол, аминазин или пипольфен. Целесообразно комбинированное введение этих препаратов.

При проявлении признаков механической желтухи требуется в/в введение плазмозаменяющих и дезинтоксикационных растворов: полиглюкина, реополиглюкина и др.

Оперативное лечение является радикальным методом, позволяющим достигнуть полного выздоровления больных. Оно показано при частых затяжных болевых приступах, развитии обтурационной желтухи и других осложнениях. В межприступный период назначают диетический режим питания, курс антиспастических и желчегонных препаратов и др. (см. Хронический холецистит).

Прогноз

При неосложненных формах желчнокаменной болезни и своевременном лечении прогноз положительный, менее положителен при присоединении осложнений и определяется в каждом конкретном случае.

Профилактика

Для профилактики желчнокаменной болезни важное значение имеют общий гигиенический режим, систематически занятия физической культурой, спортом, правильное питание (употребление овощей, нежирных, бедных холестерином и богатых белком продуктов, регулярный прием пищи), борьба с ожирением, инфекциями, заболеваниями и нарушениями функции органов пищеварения, своевременная ликвидация застоя желчи, отсутствие психического и физического перенапряжения.

Диспансеризация

Люди с заболеваниями печени ставятся на диспансерный учет. Их два раза в год, а при необходимости и чаще, наблюдает врач, чтобы своевременно предупредить обострение и прогрессирование болезни, появление ее осложнений. Большое значение имеет своевременное определение первых симптомов желтухи, развития гепатита, цирроза печени, портальной гипертензии, печеночной недостаточности.