Переохлаждение: клиника и экстренная помощь

Общее переохлаждение (гипотермия, замерзание) — состояние, при котором происходит снижение внутренней температуры (температуры «ядра») ниже 35 °С, что сопровождается угнетением функций жизненно важных органов.

Под внутренней температурой (температурой «ядра») понимают ректальную (на глубине 12 см) или пищеводную (в пищеводе на уровне средней трети грудины) температуру.

Температура тела человека координируется с помощью механизмов теплопродукции и теплоотдачи. Регулирование температуры начинается с терморецепторов тепла и холода, которые являются очень чувствительными аппаратами (с порогом чувствительности 0,003 °С по температуре поверхности тела). Холодовых рецепторов в 10 раз больше, чем тепловых. При снижении температуры кожи импульс от терморецепторов поступает в центры теплообразования и теплоотдачи, расположенные в гипоталамусе. У человека активируются механизмы компенсации: происходит усиление теплообразования (активируется теплопродукция за счет мышечной дрожи, ускоряются метаболические процессы) и уменьшение теплоотдачи (сужение сосудов кожи и мышц). Благодаря этим компенсаторным реакциям температура тела не выходит за рамки нижней границы нормы. При дальнейшем воздействии холода, когда полностью прекратить теплоотдачу невозможно, а механизмы теплообразования оказываются недостаточными, развивается декомпенсация. В этот период происходят грубые нарушения метаболизма, функций и структур органов и тканей.

С медицинской точки зрения, измерение температуры в подмышечной впадине — самый неточный метод. Например, в подмышечной впадине температура может составлять 32 °С, а внутренняя температура — выше 35 °С, в этом случае диагноз общего переохлаждения будет не обоснован.

Устойчивость человека к холоду снижена при психическом возбуждении, физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, травмах, в детском и старческом возрасте.

Самая частая причина общего переохлаждения — пребывание на холоде в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь ускоряет теплоотдачу и создает иллюзию тепла.

Клиническая картина

Согласно клинической классификации в процессе развития общего охлаждения организма различают 2 периода (рисунок).

Рис. Классификация общего охлаждения организма

В период компенсации происходит увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Пострадавшие предъявляют жалобы на ощущение холода, сознание при этом ясное, систолическое АД и ЧСС повышены, частота дыхания в норме, кожные покровы бледные, холодные, отмечаются «гусиная кожа», мышечная дрожь. Снижение температуры тела усиливает экскрецию мочи, поэтому при длительном воздействии холода возможно развитие обезвоживания в результате увеличения диуреза.

Период декомпенсации развивается в случае продолжительного воздействия холода на организм человека, когда возможности механизмов компенсации оказываются недостаточными.

Адинамическая стадия периода декомпенсации: внутренняя температура — 34–35 °С, температура в подмышечной впадине снижена до 30 °С. Пострадавшие предъявляют жалобы на головокружение, слабость, мышечную дрожь. Развивается общая заторможенность, безучастность к происходящему. Могут отмечаться галлюцинации, например ощущение пребывания в теплом помещении. АД в норме или снижено, ЧСС — 60 в мин, частота дыхания в норме или снижена. Возможны местные отморожения I–II степени. При ЭКГ, как правило, выявляется фибрилляция предсердий; удлинение QRS; депрессия сегмента ST; инверсия зубца T; появление волны U (это один из признаков гипотермии).

Внимание

В адинамической стадии пострадавшие не в состоянии реально оценивать обстановку и утрачивают волю к спасению («не бегут, не ползут, а лежат или сидят без движений»). Поэтому несмотря на сохранение сознания и возможность выполнять активные движения, они не способны целенаправленно действовать для сохранения собственной жизни. При отсутствии посторонней помощи такие пострадавшие обречены на гибель.

Ступорозная стадия периода декомпенсации: внутренняя температура — 34–30 °С, в подмышечной впадине — 29–25 °С. На первый план выступает угнетение сознания до сопора вследствие защитного торможения в коре головного мозга, могут наблюдаться бред, галлюцинации. Кожные покровы бледные, иногда с мраморным оттенком. Мышечная дрожь сменяется параличом мышц, активные движения невозможны. АД снижается до 80/60 мм рт. ст., ЧСС — 35–40 в мин, по ЭКГ выявляются желудочковые нарушения ритма или брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. Отмечаются частота дыхания — 8–10 в мин, икота, недержание мочи.

Судорожная стадия периода декомпенсации: внутренняя температура — ниже 30 °С, в подмышечной впадине — 25–24 °С. В этот период угнетены все основные жизненные функции, у пострадавших развивается кома (за счет резкого снижения церебрального кровотока и метаболизма нервных клеток), мышечная ригидность (окоченение), тризм жевательной мускулатуры, АД не определяется, ЧСС — менее 30 в мин, нередко возникают желудочковые нарушения ритма, частота дыхания — около 4 вдохов в мин. На ЭКГ возможно появление подъема сегмента ST, который свидетельствует об опасности развития фибрилляции желудочков.

При своевременной и адекватной медицинской помощи на данном этапе смертельный исход вполне предотвратим в силу высокой потенциальной обратимости замерзания. Однако следует учесть, что если пострадавший выживает, то у него могут развиваться следующие осложнения: отек головного мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, в более поздние сроки — абсцедирующая пневмония, которые и определяют дальнейший прогноз.

24–22 °С – внутренняя температура тела, при которой наступает смерть

Неотложная помощь

В основе рекомендаций по оказанию неотложной помощи на этапе скорой медицинской помощи пострадавшим с общим переохлаждением лежит мало научных доказательств. Все рекомендации базируются на результатах клинических исследований, клиническом опыте и данных об опасности развития возможных осложнений из-за быстрого согревания.

I. В адинамическую стадию проводят активное внешнее согревание (переносят пострадавшего в теплую комнату, укрывают нагретыми одеялами). В целях внутреннего согревания дают горячие сладкие напитки (чай, кофе или молоко). Для улучшения кровообращения назначают ацетилсалициловую кислоту — 250 мг внутрь, дротаверин (но-шпа) — 2% 2 мл в/м.

Охлаждение организма ниже 28 °С резко увеличивает наклонность сердца к фибрилляции желудочков. При этом достаточно малейшего механического раздражения сердца для возникновения фибрилляции. Вероятность развития фибрилляции при гипотермии возрастает пропорционально степени снижения температуры тела: в пределах от 32 до 28 °С фибрилляция возможна, от 28 до 24 °С — весьма вероятна, ниже 24 °С — как правило, обязательна.

При внутренней температуре 26–25 °С развивается преагония, ниже 24 °С — в тканях происходят необратимые изменения. Такой пострадавший может быть еще жив, но летальный исход неизбежен. Смерть наступает при снижении внутренней температуры тела до 24–22 °С. Основной причиной смерти является угнетение функции ЦНС, сосудодвигательного и дыхательного центров.

При наличии отморожений конечностей на них накладывают теплоизолирующие повязки.

Если пострадавший с отморожениями конечностей поступает в стационар, возможно проведение медленного согревания участков отморожения в теплой воде. С этой целью отмороженную конечность помещают в воду с первоначальной температурой 17–18 °С, затем в течение часа постепенно повышают температуру воды до 36–37 °С. Одновременно с согреванием в воде проводят легкий массаж поврежденного участка от периферии к центру.

II. В ступорозную и судорожную стадии неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи должна быть направлена в первую очередь на поддержание дыхания и кровообращения.

Шаг 1. При сатурации менее 90% провести восстановление проходимости дыхательных путей (введение трубки Combitube или ларингеальной маски) и вспомогательную вентиляцию легких.

Шаг 2. Снять мокрую или промерзшую одежду. Пострадавшего завернуть в теплое одеяло или имеющуюся под рукой сухую одежду. При наличии отморожений конечностей — наложить теплоизолирующие повязки.

Шаг 3. При внутренней температуре тела ниже 32 °С в целях внутреннего согревания назначить дыхательные смеси (42–46 °С) и инфузионные растворы (40–42 °С).

Шаг 4. Медикаментозная терапия:

для улучшения реологии крови: декстран-40 (реополиглюкин) — 10% — 400 мл в/в, гепарин — 5000–10 000 ЕД в/в;

для стимуляции теплопродукции и коррекции гипогликемии: глюкоза -— 5% — 500 мл;

для уменьшения спазма периферических сосудов (при систолическом АД выше 90 мм рт. ст.): дроперидол — 0,25% — 1–2 мл в/в капельно в составе инфузионных растворов;

метаболическая терапия: преднизолон — 90 мг в/в, магния сульфат — 25% — 10 мл в/в медленно, витамин С — 5% — 5 мл в/в, витамин В₁ — 5% — 2 мл в/в;

для купирования судорог (при их развитии): диазепам (сибазон) — 0,5% — 2–4 мл в/в.

Внимание

Пострадавшим в ступорозной и судорожной стадиях переохлаждения может требоваться значительный объем инфузионных растворов, поскольку согревание приводит к расширению периферических сосудов. Следует избегать введения больших объемов инфузионных растворов, содержащих лактат (например, раствор Рингера с лактатом, раствор Хартмана и др.), т. к. у пострадавших печень не в состоянии его метаболизировать.

Антиаритмические препараты и вазопрессоры на фоне гипотермии чаще всего неэффективны. Нарушения ритма сердца обычно купируются после согревания. Стабилизация АД наблюдается после согревания и восполнения объема циркулирующей крови.

Шаг 5. В случае развития у пострадавшего с гипотермией клинической смерти параллельно согреванию проводят базовую сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Особенностью ее проведения в данном случае является необходимость длительного проведения закрытого массажа сердца (по данным литературы, в стационаре длительность проведения закрытого массажа сердца у пострадавших с тяжелой гипотермией составляла от 20 до 230 мин). В связи с этим, уже на этапе скорой медицинской помощи оптимальным является проведение аппаратного ЗМС с помощью автоматических систем, позволяющих проводить длительную, эффективную, равномерную, дозированную (с учетом изменения податливости грудной клетки) компрессию с частотой 100 в мин.

При проведении расширенной СЛР нужно помнить, что если внутренняя температура тела у пострадавшего ниже 30 °С, то введение адреналина и дефибрилляция (при фибрилляции желудочков) неэффективны. Поэтому введение адреналина и дефибрилляцию применяют только в тех случаях, когда внутренняя температура тела пострадавшего превышает 30 °С. При этом интервал между внутривенными введениями адреналина должен составлять 10 мин.

Ошибка – проводить СЛР, если остановка сердца от переохлаждения сочетается:
– с травмой, несовместимой с жизнью;
– неизлечимым заболеванием в терминальной стадии;
– асфиксией.

Внешнее согревание пострадавших в ступорозной или судорожной стадии малоэффективно и потенциально опасно, т. к. приводит к парадоксальному снижению внутренней температуры тела, которое обусловлено расширением сосудов кожи и притоком холодной крови от поверхности тела к внутренним органам. Парадоксальное снижение внутренней температуры приводит к дополнительному падению АД и повышает вероятность развития клинической смерти в результате холодовой остановки сердца или фибрилляции желудочков. Поэтому активное внешнее согревание применяют только у молодых и здоровых людей, если внутренняя температура выше 32 °С, причем согревают только туловище. На этапе скорой медицинской помощи возможно проведение пострадавшему общего массажа, при отсутствии отморожений — выполнение пассивных движений конечностями.

В стационаре для правильного планирования оказания экстренной помощи пострадавшим в ступорозной или судорожной стадии необходимо мониторирование наружной и внутренней температур (например, в подмышечной ямке и в просвете пищевода на уровне средней трети грудины).

При проведении внешнего согревания в стационаре используют электрические матрацы или одеяла. Они обеспечивают равномерное согревание тела пострадавшего. При этом температура согревающего устройства должна быть выше внутренней температуры тела пострадавшего не более чем на 3 °С. В стационаре в целях внутреннего согревания пострадавшего возможно также промывание прямой кишки и мочевого пузыря подогретым до 40–44 °С 0,9% раствором натрия хлорида.

При правильном проведении согревания у пострадавших происходит повышение внутренней температуры тела со скоростью 1 °С за 30–60 мин. Согревание можно прекратить при повышении внутренней температуры тела до 34–35 ºС.

Госпитализация

Пострадавшие с переохлаждением в периоде компенсации или адинамической стадии периода декомпенсации в госпитализации не нуждаются (при условии возможности нахождения в теплом помещении).

Пострадавшие с переохлаждением в ступорозной или судорожной стадии после оказания неотложной помощи подлежат госпитализации. Для предупреждения развития фибрилляции желудочков (при внутренней температуре ниже 32 °С) необходимо избегать резких толчков при перекладывании пострадавшего на носилки и во время транспортировки.

Прогноз

Прогноз при ступорозной и судорожной стадии не очень благоприятный, летальность достигает 40–70%. Для выведения пострадавших, находящихся в судорожной стадии, из состояния гипотермии в стационаре может потребоваться не менее 8 ч. В последующем необходима профилактика и лечение психических расстройств, острой почечной недостаточности, расстройств речи, невритов, парезов, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхита, пневмонии.

Непосредственной причиной смерти при переохлаждении на воздухе является остановка дыхания при снижении температуры в продолговатом мозге до 23–24 °С, а при переохлаждении в холодной воде — острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Смерть от переохлаждения диагностируется, если при согревании пострадавшего и достижении внутренней температуры тела 30 °С на ЭКГ сохраняется асистолия.